石家庄市市区未实行公 务 员教案.docVIP

石家庄市市区未实行公务员 医疗补助人员慢性病病种认定表 单位名称：河北兴冀人才资源开发有限公司 姓名 性别 年龄 近期 一寸 照片 卡号 宅电/手机 家庭住址 病 情 概 况 ︵ 本 人 或 接 诊 医 师 帮 助 填 写 ︶ 首次发病时间__________年_______月_______日，主要症状： 近期复查诊断结果： 申请人：__________ _____年____月___日 ︵ 在 申 序 请 号 病 上 种 打 ∨ ︶ 1.再生障碍性贫血；2.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3.系统性红斑狼疮（多系统受累）；4.慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6.冠心病；7.高血压病（Ⅲ期）；8.类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。 已鉴定病种及认定时间 新申报 病种 注：需提交病历资料（二级及以上医疗机构）：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。 用 工 单 位 意 见 盖章 经办人（签名）： 主管领导（签名或盖章）： 年 月 日 石 家 庄 市 医 疗 保 险 管 理 中 心 意 见 备注 医 审 处 意 见 经办人签名： 处长 签名： 年 月 日 主管 领导 意见 盖章 签名： 年 月 日 说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。