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生物、医学实验室登记暨脊髓灰质炎病毒封存登记表
编号( )
一、实验室信息
单位名称:
部门名称: 实验室名称:
地址: 所属地国标码:
邮政编码: 所属部委:
实验室性质: (1参比/质控 2诊断 3生产 4研究 5教学)
实验室种类: (1公立医院 2私人医院(包括个体诊所) 3公共卫生机构
4综合大学 5医学院校 6科研院所 7其它)
电话: 传真: 电子邮件:
联系人: 职位:
备注:
二、单位负责人信息
负责人: 地址:
电话: 传真:
电子邮件:
三、实验室人员情况
实验室人员数 实验室人员技术职称 实验室人员学历 高级
职称 中级
职称 初级
职称 无职称 硕士及以上学历 本科
学历 大专学历 中专学历 中专以下学历 四、生物安全情况
实验室参加过生物安全技术培训人数: 人
实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数: 人
实验室生物安全柜数量: 台
实验室高压灭菌锅数量: 台
五、实验室调查结果
实验室用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐的数量:
冰箱 台
低温冰柜 台
超低温冰柜 台
液氮罐 个
实验室是否进行细胞培养? 1是 2.否 □
如果是,是否保存以下细胞系 1是 2.否 □
(RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela )
实验室是否有生物材料储存目录 1是 2.否 □
储存时间最长的生物材料的存储日期: 年 月 日
实验室是否保存有以下脊髓灰质炎感染性或潜在感染性材料? 1是 2否 □
脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生(VDPV)株 1是 2否 □
脊灰疫苗参考株/疫苗相似株 1是 2否 □
由脊髓灰质炎野病毒引起的脊灰病例的检测样品(粪便、脑脊液和未固定的尸检标本)
1是 2否 □
其它病例(非脊灰病例)的检测样品(粪便、脑脊液和咽拭子)
1是 2否 □
含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料 1是 2否 □
感染了脊灰野病毒的动物研究材料 1是 2否 □
任何用于病毒检测的1995年前的环境样本(包括未检测的水和污水)
1是 2否 □
未定型的、1995年前的肠道病毒 1是 2否 □
来自国外的粪便或咽拭子标本 1是 2否 □
如果选择以上任何一项“是”,请填写相应附表。
曾经保存过上述材料(请注明材料编号:_______,但是已经转移到下列地点:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
填表人(签字):
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