第六章 生物、医学实验室登记暨脊髓灰质炎病毒封存登记表.docVIP

第六章 生物、医学实验室登记暨脊髓灰质炎病毒封存登记表.doc

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生物、医学实验室登记暨脊髓灰质炎病毒封存登记表 编号( ) 一、实验室信息 单位名称:                      部门名称: 实验室名称: 地址:       所属地国标码:            邮政编码:   所属部委:          实验室性质: (1参比/质控 2诊断 3生产 4研究 5教学) 实验室种类: (1公立医院 2私人医院(包括个体诊所) 3公共卫生机构 4综合大学 5医学院校 6科研院所 7其它) 电话:    传真: 电子邮件:          联系人: 职位: 备注: 二、单位负责人信息 负责人: 地址: 电话:  传真:       电子邮件: 三、实验室人员情况 实验室人员数 实验室人员技术职称 实验室人员学历 高级 职称 中级 职称 初级 职称 无职称 硕士及以上学历 本科 学历 大专学历 中专学历 中专以下学历 四、生物安全情况 实验室参加过生物安全技术培训人数:  人 实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数:    人 实验室生物安全柜数量:  台 实验室高压灭菌锅数量:  台 五、实验室调查结果 实验室用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐的数量:   冰箱 台 低温冰柜 台 超低温冰柜 台 液氮罐 个 实验室是否进行细胞培养? 1是 2.否   □ 如果是,是否保存以下细胞系                  1是 2.否   □ (RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ) 实验室是否有生物材料储存目录      1是 2.否 □ 储存时间最长的生物材料的存储日期: 年 月 日 实验室是否保存有以下脊髓灰质炎感染性或潜在感染性材料? 1是 2否   □ 脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生(VDPV)株  1是 2否 □ 脊灰疫苗参考株/疫苗相似株               1是 2否  □ 由脊髓灰质炎野病毒引起的脊灰病例的检测样品(粪便、脑脊液和未固定的尸检标本)      1是 2否 □ 其它病例(非脊灰病例)的检测样品(粪便、脑脊液和咽拭子) 1是 2否 □ 含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料     1是 2否 □ 感染了脊灰野病毒的动物研究材料 1是 2否 □ 任何用于病毒检测的1995年前的环境样本(包括未检测的水和污水) 1是 2否 □ 未定型的、1995年前的肠道病毒 1是 2否 □ 来自国外的粪便或咽拭子标本 1是 2否 □ 如果选择以上任何一项“是”,请填写相应附表。 曾经保存过上述材料(请注明材料编号:_______,但是已经转移到下列地点: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 填表人(签字):

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