第六章 上虞市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书.docVIP

上虞市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书 个 人 填 写 栏 姓名 身份 证号 性别 人员类别（职工医保人员打√） □在职 □退休 出生年月 人员类别（居民医保人员打√） □未成年人 □成年人 参保 单位 单位 编号 通信 住址 联系 电话 审报 病种 二 级 甲等及以 上 医院 医 师 填 写 病 情 摘 要 初步诊断： 诊 疗 计 划 经治医师签名： 年 月 日 副主任或主任医师签名： 年 月 日 医院（盖 章） 年 月 日 选定1家定点医院 单 位 填 写 参保单位意见： （盖 章） 年 月 日 医保 经办 机构 填写 医保经办机构意见： （盖 章） 年 月 日 注：1、二级甲等及以上定点医疗机构经治医师填写后须经副主任以上医师签具意见，医院加盖公章。 2、患两种以上疾病的按一病一表填写。 3、提供疾病相应的近两年病历资料及检查化验报告单（复印件也可） 申报特殊病种所需的相关材料（近两年的病历资料） 一、恶性肿瘤门诊放疗、化疗 1、病理切片报告单 2、出院小结及疾病相关病史资料 二、尿毒症门诊肾透析 1、血肾功能化验单 2、出院小结及疾病相关病史资料 三、组织器官移植后抗排异治疗 1、移植手术资料 2、出院小结及疾病相关病史资料 四、慢性再生障碍性贫血 1、血常规化验单 2、骨穿报告单（骨髓细胞形态学检查图文报告单） 3、出院小结及疾病相关病史资料 五、系统性红斑狼疮 1、血常规化验单 2、抗核抗体全套化验单 3、出院小结及疾病相关病史资料 六、糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者） 1、血糖化验单 2、血肾功能化验单 3、心脏超声报告单 4、心功能报告单 5、眼科检查结果（包括视力、眼底检查报告单） 6、24小时尿蛋白化验单 7、出院小结及疾病相关病史资料 七、重性精神障碍性疾病 1、确诊精神病住院资料 2、出院小结及疾病相关病史资料 八、高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者） 1、头颅CT报告单 2、心脏超声报告单 3、心功能报告单 4、血肾功能化验单 5、眼科检查结果（包括眼底检查报告单） 6、出院小结及疾病相关病史资料 九、脑血管意外恢复期或脑瘫（限居民医保未成年人） （一）脑血管意外恢复期 1、出院小结及疾病相关病史资料（指脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗，时间为出院后一年内，无功能障碍腔隙性脑梗塞不属此例） 2、头颅CT或MRI检查报告单 （二）脑瘫（限居民医保未成年人） 1、出院小结及疾病相关病史资料（出生病史资料、临床表现） 2、头颅CT、MRI检查报告单 3、神经传导检查报告单 十、脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾） （一）、心衰 1、心脏超声报告单 2、心功能报告单 3、出院小结及疾病相关病史资料 （二）、肺衰 1、血气分析化验单 2、出院小结及疾病相关病史资料 （三）、肾衰 1、血肾功能化验单 2、出院小结及疾病相关病史资料 （四）、肝衰 1、肝脏超声报告单 2、肝脏CT报告单 3、出院小结及疾病相关病史资料 （五）、脑衰 1、出院小结及疾病相关病史资料（有脑衰症状和体症，符合脑衰标准） 十一、血友病 凝血功能常规检查 血浆凝血子因测定（血浆凝血因子ⅩⅢ活性测定） 出院小结及疾病相关病史资料