江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表学习.docVIP

江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 　 姓名 　 性别 　 身份证号 　 工作单位 　 年龄 家庭住址 　 联系人 　 联系电话　 本人 申请 本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。 申请人（签名）：  年 月 日 医院 鉴定 意见 病人简要病史： 相关检查： 经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。 鉴定医生（签名）： 　 年 月 日 医务科意见：