第七章 河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核.docVIP

河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核 申请表 项目名称： 建设单位（公章）： 申请日期： 河北省卫生和计划生育委员会制 填 写 须 知 1、与申请事项相关的卫生法律法规、卫生规范和标准是申报和审批的依据，申请单位及有关人员应认真仔细阅读，确知其享有的权利和应承担的义务并依照执行。 2、申请单位在填写单位名称时，应使用相关部门依法核准的名称全称；同一项目的填写应当前后一致。 3、申请表申报内容及所附申报资料均须打印，申报资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用4号仿宋字，英文使用12号字，申报资料按目录顺序排列并逐页加盖公章。 4、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改，不需声明的事项请注明“无”，不得空项。 5、委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。 项目名称 项目地址 建筑面积 项目地址行政区划 市 区（县） 办事处 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 身份证号 联系人 联系电话 邮政编码 总投资概算 放射防护投资概算 建设单位注册地址 注册地址行政区划 预评价单位 职业病危害类别 一般□ 严重□ 注：危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学设施。其他放射诊疗建设项目为危害一般类。 申报材料： 河北省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请书； 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（含评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等附件内容）； □ 委托申报的，应提供委托申报证明 ； 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （主管部门公章） 年 月 日 3