就业中心客户登记表.pdf

就业中心客户登记表 带有星号(*) 和粗体的项目为必填项目。请用正楷清晰书写 。 我们必须收集客户的其他个人信息 ，以符合 《劳动力创新与机会法案》(WIOA) 资助计划的联邦报告要求 。这些信息仅用于 WIOA 目的。纽约州就业中心遵循联邦关于处理和保护个人身份信息的准则 。我们可根据残障人士的要求提供相应的辅助设 施和服务 。 您首选哪种语言进行沟通？ 如果使用英语以外的其他语言 ，您是否需要口译人员？ 是 否 请勾选此处 ，表明您已知悉 “均等机会是法律规定”通知的条款 。 客户数据 社会安全号码 - - 或 NYID 号码 *姓氏 *名字 中间名字母缩写 *出生日期 / / 纽约州驾驶执照号码或纽约州非驾驶执照ID 号码 ： 或使用可接受的原件验证的其他出生日期证明 ： （请参见工作人员） 性别 ： 男 女 如果您是在 1959 年 12 月31 日之后出生的男性 ，请问您是否登记了美军选征兵役？ 是 否 *街道地址 公寓号码 *市 *州 *邮政编码 （不需要+4 ） - 邮寄地址 （如果不同于上述地址）： 郡 家庭电话 ：( ) - 手机 ：( ) - 电子邮件地址 您希望我们通过何种方式联系您？ 电子邮件 手机 邮件 （邮政） 家庭电话 您是否为美国公民？ 是 否 如果回答 “否” ，您是否允许在美国工作？ 是 否 如果回答 “是” ，请给出外国人登记号码 ： 族裔/种族 注意 ：族裔和种族问题可自愿回答 。该项信息属于保密信息 ，仅用于记录保存和平权法案要求 。如果您不想回答 ，您将不会受到惩罚 。 族裔 ： 西班牙裔或拉丁裔 非西班牙裔或拉丁裔 种族 ：（请勾选所有适用选项） 白人 黑人或非洲裔美国人 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 亚洲人 夏威夷原住民或其他太平洋岛民 教育 *教育 （圈选或勾选完成的最高学历）年级 ：无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 高中文凭 高中同等学历 无文凭 IEP 文凭/残障人士学习/结业证书 注意 ：是否披露 IEP 文凭/残障人士证书是自愿行为 。您不会因拒绝披露 IEP 文凭/残障人士学习/结业证书而受到惩罚 。 大学 ： 1 年 2 年 3 年 4 年及以上 如果是大学文凭 ，请勾选所有适用选项 ： 大学肄业 职业学位/证书 副学士学位 学士学位 硕士学位 博士学位 *您是否正在参加中学 、专上 、职业 、技术或学术型学校的全日制学习？ 是 否 如果现在您处于两个学期之间，您是否打算回学校学习？ 是 否 就业 *您目前是否已就业？ 是 否 如果回答 “否” ，您已失业了几周？ 如果回答 “是” ，您的工作属于 全职 兼职 您每周工作多少个小时？ 您是否申请了失业保险金？ 是 否 如果回答 “是” ，您是在什么时候申请的？ 您目前是否正在申领失业保险金？ 是 否 兵役 注意 ：退伍军人和 “符合条件的配偶”可享有优先服务 。 *您是否曾在美国武装部队服役？ 是 否 如果回答 “是” ，那么是美国的哪个军种？ 服役期 ： / / 至 / / *您是否是一名符合条件的退伍军人配偶？ 是 否 就业偏好 请勾选您的工作