结核性脑膜炎诊断治疗的新进展20170⑼.ppt

梗阻性脑积水引起的高颅压，脱水剂使用效果常不理想。对慢性梗阻脑积水患者可采用口服乙酰唑胺及甘油制剂降颅压，效果不好可考虑行侧脑室分流术，对急性梗阻性脑积水引起的高颅压可行侧脑室分流术，若梗阻不能缓解，进一步可考虑侧脑室分流术。 顽固性高颅压治疗 ①上述降颅压治疗无效时，颅压估计大于400mmH2O柱，可短期加地塞米松5mg-10 mg静点1/日连续5天。或同时采取椎管给药INH0.1+地塞米松 3-5mg，每周2-3次。 ②可用减少脑脊液生成药物：醋氮酰胺0.5g /日/或地高辛0.25mg1/日口服。 ③必要时，可在每两部静点甘露醇之间，静点50%GS60ml或甘油果糖250ml以加强降颅压效果及防止颅压反跳。 ④吸氧，以防高颅压所致大脑缺氧，引起脑代谢失调，产生高颅压。 ⑤侧脑室引流，在成人结脑成功率较低，主要为蛋白高，易阻塞引流管。易继发感染。但当系统治疗半年以上，病情稳定，CSF化验细胞数和糖正常，蛋白仍很高，CSF循环仍完全不畅，脑室扩张明显，则为侧脑室-腹腔分流术的适应征。 ⑥脑室引流：在脑室扩张伴顽固高颅压时可放宽适应症，防止脑疝发生。 椎管给药原则 （1）指征： ①顽固高颅压，颅压估计400mm H2O柱, 20%甘露醇 125-250mlq6h及口服药，效果不显，病人仍有高颅压症状者。 ②CSF蛋白定量高达300mg%以上者。 ③脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞 。 ④较重病例，昏迷者。 ⑤在抗结核治疗过程中，出现肝功异常，致使部分药物停用，治疗不够强时。 ⑥复发，复治，慢性患者病情较重或估计有耐药者。 六、昏迷的处理 醒脑静注射液：清热解毒，开窍醒脑，用于昏迷，头痛呕吐，昏迷抽搐，脑栓塞，减轻脑水肿，改善脑缺氧，清除自由基，保护脑细胞，减轻和修复脑损伤。 （七）精神症状的处理 1、10%葡萄糖+氟哌啶醇针10mg+东莨菪硷针0、3mg静点每日一次；奋乃静片1片每日三次口服。 2、合并精神分裂； 阿普唑伦片0、4mg每日一次；富马酸喹硫平片半片，3天后改1片。 百乐眠胶囊。 （八）结脑合并癫痫的治疗 一线用药： 卡马西平片 0.2每日两次内服 丙戊酸钠片 0.2每日两次内服，一周后改0.4 每日两次内服（注意肝肾功能）。 二线用药： 妥泰片（毒副作用少）第一周用25毫克0每日两次内服，第二周50毫克每日两次内服，增加至200毫克每日两次内服维持。 癫痫持续状态的处理 1.降颅内压；甘露醇、速尿、高渗糖。 2.安定：10mg静注，成人首次剂量不超过20mg。观察10~15分钟仍有发作者再给10mg静注；也可将安定100~200mg+5%葡萄糖氯化钠500毫升，于12小时内静滴维持，有效浓度0.2~0.8微克/毫升（安定可抑制呼吸，应警惕） 3. 2%利多卡因：800mg+10%葡萄糖250毫升静点每日一次。 4、氯硝安定：比安定抗惊厥作用强5倍，半衰期22~32小时，是治疗大发作持续状态较理想的药物。首次静注3~4mg，速度为0.1毫克/秒。 5、苯妥英钠：0.5~1.0克（5%葡萄糖液10~20毫升）静注，速度不超过25~50mg/分。6小时后改为维持量，6mg/千克体重，分2~3次给药，必要时剂量改为10~15mg/千克体重，分4次给药。有低血压、心脏传导阻滞，心力衰竭合，尤其老年人，静注宜缓慢，注意监测血压及心电图。 （九）鞘内注射治疗 以下情况下可考虑鞘内或侧脑室注药： 1.晚期严重的病例、病程迁延的慢性期病例，规范治疗1个月以上不见好转者。 2.激素减量过程不顺利，脑脊液不见好转或有反跳现象，继续减激素有困难者。 3.复治病例避免再口服激素较严重的不良反应者。 4.治疗过程中出现肝功能异常，被迫停用异烟肼者。 5.脑脊液蛋白含量超过300mg/L，可能产生粘连、梗阻者。 （2）鞘内所用药物： 一般INH50-100mg+地塞米松3 -5mg,2-3次/周，缓慢注射至少观察20次。 病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。 如CSF蛋白很高，并有椎管梗阻者为新近发生，可鞘内同时给予654-Ⅱ 2.5mg/每次。疗程3-6个月。 （十）血管扩张药物的应用 扩血管药物：血塞通针剂 （十一）脑代谢活化剂的治疗 营养脑神经药物 （十二）预后 结脑是死亡率、致残率较高的疾病，曾有报道 发病后5天开始抗结核治疗，死亡6.2%， 第10天开始抗结核治疗，死亡率29.2%， 第15天开始抗结核治疗，死亡率52.7%， 第20天开始抗结核治疗，全部死亡。 虽然目前抗结核化疗有很大的进展，但早期治疗至关重要。早期治疗可获良好的疗效，当出现明显意识障碍、明显神经系统体征、脑脊液通路明显梗阻或CT、MRI显示脑实质有较大