Pilon 骨折国内外的手术治疗进展.docVIP

　　Pilon 骨折国内外的手术治疗进展 很长一段时间内，Pilon骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严重程度。随着对Pilon骨折在认识上不断深入，治疗手段上也不断的进行修正和更新,Pilon骨折在治疗上有了很大的发展。本文对Pilon骨折的手术治疗进展做以下综述，以供临床参考。 Plion骨折创伤分类　pilon骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织。Pilon骨折的分类有助于指导治疗及提示预后，目前最常用的是根据x线表现分型的Ruedi分型法及AO／OTA分型法，但两者均有一定局限性。至今，尚没有一种满意的分类和分型将这三者完全结合起来考虑。 1　骨折分型 Rüedi-Allgfouml;；Ⅱ型，创口撕裂伤gt;lcm，但无广泛软组织或皮瓣撕脱等；Ⅲ型，有多段骨折和广泛软组织损伤。 其他的分型方法包括：Maale和Seligson[3]与 Kellam和ast、Spiegel和Pappas[5]将pilon骨折分为三型：垂直负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂直压缩损伤； 2005年，Topliss等[6]提出了新的分类标准：矢状面骨折(包括“T”形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒“V”形骨折)和冠状面骨折(包括“V”形骨折、“T”形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折)。 2　软组织损伤分类 在pilon骨折软组织损伤评分系统中,目前广泛用的是Tscheme -gotzen分度[7]闭合性损伤被分为4度（见表1）。开放性损伤被分为4度（见表2） 手术治疗原则 早在1969年Rüedi和Allgom，或关节面台阶gt;lmm；(4)不能接受的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现或可能出现局部感染。 (二)手术时机 避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。(1) 对于低能量损伤, 因软组织损伤较轻, 伤后6～8h内可行急诊手术治疗。多数情况下, 软组织损伤的临床表现具有滞后性, 谨慎的方法是创伤后7～10d再行手术治疗[10]。(2)对于高能量损伤, 软组织损伤较重, 一般适合于10～21d后行延期切开复位内固定[11]。(3) 老年人由于置入物常固定于骨质疏松的骨组织上; 软组织特别是皮肤的活力降低, 易于受损伤和坏死; 常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等, 致下肢循环功能不全, 影响骨折愈合和功能恢复; 难以配合进行远端肢体康复训练。因此, 常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术, 一般需要2周时间[12]。(4) 对于开放性骨折的手术时机选择原则是, 伤后6～8h为清创的黄金时间,大部分可一期缝合创口, 进行重要组织修复和骨折固定; 伤后8～12h如污染轻, 损伤不重, 根据创口感染可能性的大小, 骨折固定可以选择外固定架或钢板固定, 清创缝合或部分缝合创口。伤后12～24h酌情是否清创, 骨折可选择骨牵引或外固定架固定, 创口缝或不缝。遇骨外露情况, 选择合适的时机, 尽早采用皮瓣移植消灭创口。 (三)手术入路的选择 (1) 后外侧和前内侧双入路, 最为常用。腓骨切开复位内固定的切口一般位于腓肠神经和腓浅神经之间, 以保留足够的距离(至少7cm) 行前内侧入路切开复位胫骨[10]。前内侧入路, 由于软组织非常薄, 且骨折后常导致软组织损伤, 所以术后软组织感染、坏死和骨髓炎的发生率非常高。(2) 单一的后外侧入路[13],切口一般取在跟腱的外侧，仅需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨。但患者须俯卧位, 治疗胫骨前唇的粉碎骨折时不易暴露且复位差。(3) 单一的前外侧入路, 绝大多数C3型pilon骨折的粉碎骨折片位于胫骨干骺端的前外侧[14], 因此对于C3型pilon骨折可取前外侧切口以利于骨折的复位和固定。但该入路不适合腓骨骨折需要固定的患者。(4) 后外侧和后内前侧双入路[15],后外侧入路固定腓骨, 后内前侧入路固定胫骨。 手术切口也可通过CT扫描确定，CT片能够显示骨折形态、骨折块数量、移位程度。矢状位和冠状位重建图像能够显示出更复杂的骨折情况，同时还能发现极小的骨折片，有助于制定治疗方案，确定切口部位和钢板、螺钉同定位置，大大节省了手术时间，治疗效果也明显提高 (四)Plion骨折的手术方法 1.切开复位克氏针或螺钉固定 2003年，杜宏等[16]对Ⅰ型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1枚克氏针或松质骨螺钉内固定,配以石膏托外固定,认为足以维持复位后的关节面的平整,一般能取得良好的疗效。纪方等[17]报道采用胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定治疗Ⅰ型骨折,放射学评价和功能疗效