肺移植术的术后管理.pdfVIP

山东医药2o08年第48卷第36期 能、肺储备能力等。右心功能是术前重点评估的内容。肺动 管吻合后应采用5一l0cm O的PEEP进行机械通气 ，防止 脉压升高可能表示需要体外循环 (cPB)，因为在单肺通气或 肺萎陷和再灌注肺水肿，防止氧中毒，FiO ≤O．5，PaO 维持 钳夹肺动脉时可使肺动脉压急剧增高，从而诱发右心衰竭。 在 12kPa。恢复机械通气后，可出现气管痉挛及肺过度膨 对于有些病例 ，即使没有肺动脉高压 出．应该备好 cPB机。 胀，这与组胺 、缓激肽或前列腺素等物质在移植肺内的清除 此外还应该备好对每侧肺进行单独通气的机械设备。 率降低有关，需吸人异丙。肾腺素或 p一肾上腺能兴奋药或应 不用或少用麻醉前用药 ，避免应用呼吸及循环抑制剂， 用氨茶碱。 但可选用支气管扩张药。对年轻 、无明显呼吸系统症状的原 3．2 循环管理 麻醉后应使用正性肌力和肺血管扩张药 发性肺动脉高压患者，为防止紧张导致肺血管阻力增加和右 物，以便于维护心肺功能，尽量减轻体液负荷。术中输液应 心负荷加重，可予以适当的术前用药，谨慎使用咪达唑仑或 在量出为人并保证循环功能稳定的基础上控制于略欠状态， 麻醉性镇痛药。 尽可能限制液体进入。术中补液速度不宜过快，否则可加重 2 麻醉诱导和维持 移植肺肺水肿。 麻醉诱导前应同心脏手术麻醉的准备。可在麻醉前行 肺动脉切断前需先行试验性肺动脉阻断，若肺动脉压无 肺动脉置管，无法耐受清醒状态下置管者，可静脉给予适量 明显升高，手术可继续进行；肺动脉压明显升高，心排出量及 镇静、催眠和镇痛药，但需注意避免加重低氧血症和高c0 体循环动脉压降低，发生右心衰竭时，应予以肺血管扩张药， 血症。采用快速麻醉诱导，用无组胺释放和不抑制心肌的药 支持右心功能。若体循环压力在血管活性药物的支持下能 物 (如依托咪酯、维库溴铵)复合小剂量阿片类药物。给药 够维持，手术可继续进行；如上述处理疗效不佳，肺动脉压明 顺序一般是镇静安眠药一肌松药一麻醉性镇痛药。避免使 显升高，用血管活性药物不能维持体循环压力 ，或出现严重 全身血管阻力突然下降及肺血管阻力增加。麻醉维持以静 缺氧和(或)C0：蓄积、酸中毒时，需要建立CPB后再继续手 脉麻醉为主。左双腔支气管导管几乎可以用于所有的肺移 术。术后，cVP和肺毛细血管嵌顿压(PcwP)或肺动脉压需 植手术，也可选择 univent导管。对有肺大疱或肺血管阻力 要控制在尽可能低的水平，维持 BP6o～65mmHg。 升高者，需要供纯氧以维持可接受的动脉氧饱和度，同时需 双侧肺移植在完成一侧肺移植后，应确切止血并停止任 警惕张力性气胸的危险。 何操作5—10min，同时严密监测肺动脉压，如肺动脉压过 麻醉诱导和 自主呼吸向机械通气转换可引起明显的低 高，已植入的一侧肺易发生肺水肿，可施行 PEEP5—10 血压。同时胸腔从负压变为正压、肺血管阻力增加对循环更 cmH：0，应用肺血管扩张药及强心剂。如肺动脉压仍过高， 为不利，对有气道阻塞的患者还可产生内源性 PEEP而影响 应即刻建立 cPB，然后再行另一侧肺移植术。 循环 ，尤其是术前存在肺动脉高压的患者，低血压可引起右 通常应用血管扩张药扩张肺动脉的同时可引起不可接 冠状动脉供血不足，导致严重的心动过缓或窦性停搏。因 受的体循环低血压，增加对正性肌力药物时又同时增加肺血 此 ，麻醉诱导前应首先充分驱氮吸氧，增加氧储备。根据血 管阻力。因此，需结合患者情况用药。最常用的逆转严重低 管扩张的程度适当补充液体 ，以避免低血容量的发生。此外 血压危急状态的可靠方法是宵缩血管药物如阿拉明0．5—