根据AO分型的股骨近端骨折采用重建钉治疗的回顾性.docVIP

　　根据AO分型的股骨近端骨折采用重建钉治疗的回顾性 【摘要】目的　根据AO分型中的A2和A3型骨折选用smithnepheithnepheithnepheithnephe，剥离至大转子定点。入钉点选择大转子顶点内侧，克氏针定位，C型臂透视了解定位点及克氏针方向，根据透视随时调整打入方向，保持进钉入路与股骨轴成5°夹角。导针方向满意后，空心扩髓钻在导针指引下扩髓，扩至小转子水平。C型臂透视正侧位，了解骨折位置后插入圆头导针，将其骨折远近端连通。扩髓选用软杆扩髓，从最小号开始。Smithnephem。插主钉时，要试插，在确定正确的股骨颈前倾角后轻柔插入，如果阻力较大，切不可用锤子打入，盲目暴力而引起骨折移位，需再次复位，延误手术时间，甚至引起大转子劈裂，而造成手术固定失败可能。当不能顺利插入时应再次扩髓，保证主钉在安全力量的作用下进入髓腔。 C型臂透视主钉深度及长度是否合适，满意后安放外部瞄准器，Smithnephein，平均70min。手术出血量150～950ml，平均270ml。随访时间2～25个月，平均14个月。分别在术后1个月、2个月、4个月及6个月复查X线正侧位片。术后愈合时间2～6个月，平均3.4个月。本组3例患者闭合复位失败转为有限切开复位，2例患者出现双下肢不等长超过2cm，1例术后出现下肢深静脉血栓，5例术后低蛋白血症。所有病例中未有内固定折断，无髋内翻发生，无深部感染，除1例病例术后时间短，骨折未愈合外，均未发生骨折不愈合。根据Harris评分标准：除1例术后时间短，尚未负重，未作评分外，其余14例Harris评分标准：良3例，较好7例，好4例，评分74～92分，平均83.2分。患者术后3d-21d内在支具保护下，下床活动。 讨论 一、内固定的选择 DHS是经典的股骨转子间骨折的内固定，第一次报道距今已有50余年历史。它的核心就是滑动加压，通过滑动加压达到骨折面最大范围的接触, 进而减少内固定承受的负荷。它的可滑动加压理论，分散应力，减少了应力集中等问题[3、5、6]，其力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生加压，一直被作为股骨转子间骨折的首选。但DHS用于不稳定骨折，骨质疏松患者时，常常发生螺钉滑出，钢板断裂，甚至切出股骨头，这是由于髓外固定系统对于股骨头的剪切力臂大，更容易发生内固定物松动甚至造成髋内翻[7]。张经纬[8]等研究表明髓内固定与髓外固定对于不稳定或者粉碎骨折而言，髓内固定要优于髓外固定，髓外固定的偏心性固定对于股骨近端骨折的旋转扭力约束差，所以DHS不能有效地防止骨折端的旋转移位，且手术创伤大，术中骨膜剥离范围广，出血较多。随着越来越多的不稳定的转子间骨折，转子间合并转子下骨折的病例，以DHS为代表的一系列髓外固定装置，如解剖锁定钢板、PCCP等无法带来坚强的固定，对于复杂的粉碎骨折缺少优势[9、17]。 Gamma钉是90年代中后期治疗股骨转子间骨折随内固定的代表[10]。它通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠，较DHS抗旋转能力强[11]。但Gamma钉主钉粗大的尾端要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大，所以股骨头坏死的发生及并发症率高，其外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 二、Smithnephew公司TRIGEN(商品名)股骨近端重建钉优势与缺点 适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折[12]。如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。但其最大的优势是使用股骨多段骨折，如：股骨颈骨折合并骨干骨折[13-15]。本文选取了AO分型中的A2和A3型骨折作为研究对象。对于A2和A3型骨骨折的固定，重建钉具有较接骨板固定更牢固，防旋转等优点。重建钉具有的优势：（1）解剖型。12°前倾角，5°外翻角，更便于术者操作。（2）暴露小。减少出血及对骨膜的剥离，利于骨折愈合，减少感染发生，术后恢复快，早期功能锻炼，提高患者满意度[16]。（3）具有近端5孔设计。股骨模式锁定与重建模式锁定。这是smithnephe，骨折线方向为逆转子，选择股骨重建模式可与骨折线呈垂直模式，增加固定的稳定性。 另一例是术中发现大转子外侧皮质骨折，而临时改用股骨重建模式，股骨模式锁钉位于重建模式锁钉上方，可以避开骨折线涉及到大转子外侧皮质的问题。（4）材料为钛6铝4钒，既满足了组织相容型好，又弥补了钛金属坚硬度差的不足。（5）手术适应症广泛，除了所有的股骨近端骨折外，还包括了股骨干骨折，股骨多段骨折。存在的不足：（1）体位要求相对较高。术前体位的摆放是手术成功及手术时间长短的重要环节。对于肥胖患者不适宜此技术。（2）内固定费用相对较高，丧失了部分患者群。（3）手