术后早期高粘滞血症防治研究进展.docVIP

　　术后早期高粘滞血症防治研究进展 【摘要】 血栓栓塞是一种发生率和死亡率均很高的疾病，动脉附壁血栓形成脱落是造成远端微小动脉栓塞的重要原因，深静脉形成及脱落血栓是造成静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的重要因素，无论是动脉还是静脉血栓形成与血液的高凝状态及明确的血液流变性改变密切相关[1]。围术期特别是术后早期，更易出现微动脉栓塞和深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)[2]。现将血液高粘滞状态术后早期防治进展综述如下。 【关键词】 术后；高粘滞血症；防治 高粘滞血症是由一种或几种血液粘滞因子异常增高所造成的以血液流变学异常为特点的临床综合征，主要表现为血液粘滞度增高，红细胞聚集性增强和红细胞变形能力下降，而血液粘滞度增高、红细胞聚集性增强和变形能力下降是引起术后早期血栓形成的重要因素[2]。 1术后高粘滞血症的流行病学 动脉血栓多来自左心房的血栓和瓣膜赘生物，少数来自动脉粥样硬化和动脉瘤的附壁血栓，血栓脱落易造成心、脑、肾动脉栓塞。文献报道[3]心肌缺血患者围术期心肌梗死（MI）发生率是5.6%,死亡率为1.7%。另外，冠脉旁路移植术(CABG)围术期，MI的发生率可上升到25%，且发生早，多在动脉闭塞解除后16h内出现[4]。美国的McKhann等[5]研究，CABG术后脑梗死的发生率是2.7%，死亡率22%。围术期血液动力学和血液流变学变化明显，特别是术后早期可能促使动脉血栓形成或使已形成的血栓脱落发生栓塞[3]。我国文献报道[2]术后早期DVT的形成多为手术后3-5天内，VTE特别是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高峰时段为手术后1周内。DVT主要发生在下肢及盆腔。髋部术后DVT的发生率高达45%～70%，其中3.6%～12.9%可引起PE，大而广泛的PE可迅速致死，股骨颈骨折50%，经腹前列腺摘除术约22%～51%;胸科手术26%～65%，妇科手术是7%～45%;产科术后也较高约22%(自然分娩产妇发生率为7.3 %)[3]。各报道都说明术后早期是DVT高危阶段，并且术后死亡的2%～20%与PE有关[3]。大量观察证实：年龄越大，手术、全麻时间越长，术后高粘滞血症越明显，若有DVT、癌症或高凝病史，VTE危险性尤其高[6] 。 2高粘滞血症的分类 高粘滞血症作为伴随很多疾病的临床综合症，根据引发高粘滞综合征的血液粘度增高的主要流变因素不同，分为血细胞聚集增高型、血浆粘度增高型、血细胞压积增高型、红细胞刚性增强型，其中术后常见的类型是血细胞聚集增高型、血浆粘度增高型[11]。 2.1血细胞聚集增高型：表现为红细胞聚集增强或血小板聚集增强或是两种细胞聚集增强的高粘滞状态。常见疾病：缺血性脑中风、冠心病、糖尿病、创伤和骨折等。主要采用药物防治血栓形成。 2.2血浆粘度增高型：表现为血浆粘度增高，可能是由于血清粘度增高或是血浆纤维蛋白原等蛋白含量增高所致。常见疾病：高血压、高脂血症、纤维蛋白增多症、恶性肿瘤、慢性肝炎、肺心病等。主要采用血浆置换疗法。 2.3血细胞压积增高型：主要表现为红细胞压积增高。常见疾病：真性红细胞增多、先天性心脏病、烧伤、脱水、慢性肺疾患者等。主要采用血液稀释疗法。 2.4红细胞刚性增强型：表现为红细胞变形能力降低，即刚性增强。常见疾病：溶血性病、缺血性病、酸中毒、高渗血症等。主要采用输血和红细胞去除术。 3术后高粘质血症的监测 术后高粘滞血症对患者危害之大，及时采取防治措施至关重要。文献报道[7]：患者发生DVT时经常没有任何不适，并且有30％的DVT患者同时并发无症状的肺栓塞，临床也时有无症状的心肌梗死患者。因此，客观检查对于正确的诊断和治疗是非常重要的。 3.1心电图：心肌缺血患者特别是CABG术后早期，58％的病人心电图都会出现典型的心肌缺血改变，大部分在术后8小时内[4]，术后早期心电图监测能有效预防心肌缺血患者发生心肌梗死。 3.2血栓弹力图（thrombelastography，TEG）：通过图形显示的方法客观反映出从最初前凝血物质激活和纤维蛋白形成、通过纤维蛋白交互连接和血块凝缩、到最后血块溶解的血凝块形成的全部过程，是检测血液凝固状态很好的指标。 3.3血浆粘度：在术前评估中血浆粘度是术后发生DVT十分重要的危险因素。在发生DVT的病人中，术前即使血红蛋白和红细胞压积很低，但红细胞聚集性、血浆粘度、血小板、纤维蛋白原含量都显著增高，血浆粘度增高更有意义[8]。 3.4炎症细胞因子和细胞间粘附分子：有实验提示[9]深静脉血栓形成早期肿瘤坏死因子α、白细胞CD18、白细胞介素6、白细胞介素10和细胞黏附分子(sVCAM.1和slCAM.1)在深静脉血栓形成中相互影响，共同参