疟疾的药物治疗.docVIP

　　疟疾的药物治疗 【摘要】疟疾(malaria)是人体疟原虫经按蚊媒介传播的地方性传染病。临床特征为周期性发作的寒战、高热、出汗退热。流行于我国南方地区。 【关键词】疟疾地方性传染病西药治疗 一、病原学 病原体为人体疟原虫。共分四种：间日疟原虫(Plasmodiumvivax)、恶性疟原虫(P.falciparum)、三日疟原虫(P.malariae)及卵形疟原虫(P.ovale)。其生活史包括两个阶段，即在人体内进行的无性增殖阶段和在按蚊体内进行的有性增殖阶段。疟原虫子孢子随按蚊涎液进人人体血液，随血流侵入肝细胞，开始核分裂，进行裂体增殖，放出大量裂殖子。间日疟原虫子孢子呈两种发育形态：速发型子孢子、迟发型子孢子。裂殖子侵入红细胞，经环状体、大滋养体、裂殖体各阶段发育，形成裂殖子，随红细胞破裂释出，并可侵袭其他红细胞继续进行无性增殖。几代后部分发育为配子体，经按蚊吸入后，在蚊体内经配子、合子、动合子、囊合子等阶段后发育成熟形成孢子囊，囊内含有众多的子孢子，子孢子破囊进入按蚊涎腺，吸血时再注入人体。 二、临床表现 (一)典型发作 潜伏期平均14d。分三期。 1.发冷期骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、脉搏细速，期末体温渐升。持续数分钟至1h。 2.发热期寒战停止，继以高热，体温可达39.5～41℃。患者颜面潮红、脉搏洪速、头痛如裂、肌肉疼痛、口干烦渴。持续2～6h。 3.出汗期盛汗退热，衣褥尽湿，十分困倦。持续2～3h。 全程6～10h，间歇期无症状。典型发作每隔48h1次。多次发作后可出现脾、肝肿大及贫血。 (二)凶险发作 多由恶性疟原虫引起，少数由间日疟原虫所致。无免疫力的人群，尤其是儿童由非流行区进入高疟区时容易发生。临床可分为脑型、超高热型、冷厥型、胃肠型、脑水肿型等。疟疾患者出现如下临床征象时应考虑凶险型疟疾：神志障碍或昏迷；重度正细胞性贫血，血中疟原虫数超过10000/μl，血红蛋白lt;50g/L或红细胞比容lt;15%；肾功能不全；肺水肿或ARDS低血糖症，血糖lt;2.2mmol/L；休克；粘膜、胃肠道等处自发性出血和(或)DIC反复惊厥；酸血症；肉眼血红蛋白尿或黑尿热；明显的黄疸，血清总胆红素gt;50μmol/L；恶性疟患者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体等。 (三)复发与再燃 三日疟与间日疟常有复发，恶性疟在用足量药物杀灭血中原虫之后，不再发作。在无重复感染时，间日疟的复发多数在1年内，很少超过2年；三日疟复发多数出现在2年内，很少超过3年，个别长达数十年。恶性疟仅出现再燃，多在半年内，很少超过1年。 (四)实验室检查 血涂片查见疟原虫为确诊主要依据。恶性疟一般在发热期或退热后数小时内采血涂片，其他疟疾可随时采血。涂片应涂厚片及薄片，厚片原虫数量多，易找到，但形态难识别；薄片原虫数量少，易于分类识别。初发者血片中原虫数量少，应多次查找。 三、药物治疗原则 抗疟治疗应掌握如下原则： 1.应用抗疟药愈早愈好，以及早解除病人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险发作。 2.适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便。以往氯喹一直是控制疟疾发作的首选药物，已出现耐氯喹的恶性疟原虫株及间日疟原虫株，因此对重症及恶性疟患者，应尽量避免采用氯喹。对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，应忌用伯氨喹啉类抗疟药。 3.应程序用药，力争根治，以免复发。 4.在药物治疗同时，应重视对症治疗与护理，尤其是凶险发，更应注意对病情变化的观察。 四、药物治疗 (一)常用抗疟药物分类 1.奎宁及喹啉类常用药物有磷酸氯喹、磷酸伯喹、盐酸氨酚喹啉、磷酸哌喹及磷酸羟基哌喹、醋酸硝喹、硫酸奎宁、阿莫地喹及甲氟喹等。多为口服制剂，少数可肌注或静注。氯喹口服后吸收迅速完全，约50%与组织结合，缓慢释放起效。血中达峰时间为1～2h，半衰期2.5～10d。红细胞内药浓度可比血浆浓度高10～20倍，含虫红细胞浓度又比正常红细胞高25倍。 2.青蒿素及其衍生物青蒿素为我国学者从中药青蒿中提取的抗疟新药，其结构完全不同于已知抗疟药，其衍生物已用于临床的有青蒿琥酯、蒿甲醚、及双氢青蒿素等。可口服及肌注或静注。口服吸收快，0.5～1h血浓度达高峰，4h后下降一半，72h血中仅含微量。其在红细胞内浓度低于血浆中浓度。吸收后分布于组织内，以肠、肝、肾内含量最高，还可透过血脑屏障。 3.咯萘啶为化学合成药。常用药为磷酸咯萘啶。口服或肌肉注射后短期内可达峰浓度，半衰期为2～3d，肝内含量最高，从尿中排泄1%～2%。 4.乙胺嘧啶为病因性预防的主要用药。常用其片剂或与周效磺胺等组成的复方制剂，经口服肠道吸收较慢但完全，6h血浆浓度达高峰，经肾缓慢排泄。 (二)治疗药物的选用 1.控制发作用药采用杀灭红细胞内期原虫药物。包括