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良性前列腺增生的药物疗法Christopher M. Dixon, 医学博士泌尿学副教授纽约大学医学院 本次演示的提要 定义 联合疗法 有效性vs.疾病进展 以往的策略 退伍军人事务部合作临床试验 #359 目前的策略 MTOPS的影响 联合疗法的有限性 小结 定义 良性前列腺增生的药物疗法 α 阻滞剂 特拉唑嗪 多沙唑嗪 坦索罗辛 阿夫唑嗪 5－α还原酶抑制剂 非那雄胺 多沙唑嗦 基本的问题：有效性　ｓ　疾病进展 临床有效性 临床指标的改善； 症状评分值的降低； 降低疾病进展的风险 防止临床指标的恶化； 防止症状评分值的升高。 以前的治疗策略退伍军人事务部合作临床试验 #359 1229名病人 31 个退伍军人医学中心 建议 ~1996 退伍军人事务部合作临床试验 #359 对于良性前列腺增生病人而言，联合药物疗法相比单独的α阻滞剂疗法没有任何优势。 α阻滞剂是“明显的优胜者”。 疾病进展：MTOPS临床试验正在进行中 与疾病进展有关的长期疗效尚未知。 如何解释这些结果? 有效性：和前列腺体积有关的症状缓解 药物治疗能否降低良性前列腺增生疾病进展的风险？前列腺症状的药物治疗 MTOPS 临床试验 3047名病人 17 个试验基地 试验的设计和分析 最初进行预试验，随后进入全面的试验。 双盲的、安慰剂对照的、多中心、随机化的临床试验。 至少随访4年，平均随访期为5年。 意向性治疗（Intent-to-treat）分析。 首要结果的分析：Kaplan-Meier生存期分析；对数秩检验。 病人状况：基线水平 年龄的中位数62岁； 症状持续3年； 良性前列腺增生的评价： PSA - 1.6 ng/ml AUA SS 评分值 - 17 最大尿流量 (cc/sec) - 10.6 经直肠前列腺超声测得的前列腺体积 - 36 毫升 治疗组相近 良性前列腺增生疾病进展的风险人群特征？ 前列腺增大 （40-50cc）； PSA升高（1.5-4.0 ng/ml） 在社区中随机选择的男性，无论是否存在尿道症状或良性前列腺增生 PLESS 基线时前列腺体积及良性前列腺增生疾病临床进展的风险：安慰剂对照组 基线时PSA值及良性前列腺增生疾病临床进展的风险：安慰剂对照组 疾病进展的风险（仅限安慰剂对照组） MTOPS研究第四年时的疾病进展风险： PSA值的中位数 1.6 ng/ml 经直肠超声测得的前列腺体积 36.0cc 症状进展 14% 急性尿潴留 2.5% 尿失禁 1% 尿路感染／尿脓毒症 1% 侵入性的良性前列腺增生疗法 5% 疾病进展的风险（仅限安慰剂对照组） PLESS研究第四年时的疾病进展风险： 平均PSA水平 ~2.5 ng/ml 核磁共振测得前列腺体积 ~54立方厘米 急性尿潴留 6.6% 侵入性的良性前列腺增生疗法 10% 多沙唑嗦研究2年时的疾病进展风险 平均PSA水平 ~3.9 ng/ml 经直肠超声测得的前列腺体积 ~54cc 急性尿潴留 5% 侵入性的良性前列腺增生疗法 4.8% 联合疗法后停用α阻滞剂？ 在联合疗法之后中断α阻滞剂治疗：非那雄胺＋多沙唑嗪 在联合疗法之后中断α阻滞剂治疗：SMART 临床试验 联合疗法之后停用α阻滞剂？ 有效性 vs 疾病进展 症状缓解 vs 症状恶化 撤药的临床试验没有充分地考虑疾病进展的问题。 联合疗法使得良性前列腺增生的疾病进展风险得以最大程度的降低。 建议停用α阻滞剂需谨慎。 “主要观点” 良性前列腺增生 疾病进展 ? 有效性. 退伍军人事务部的临床试验是一项有效性的临床试验。其结果仍然有效，并应在前列腺体积和治疗疗程（1年）的前提下加以诠释。 MTOPS 是一项关于疾病进展的临床试验。 总体的疾病进展风险较低，但是根据前列腺体积或PSA的值可以发现风险升高的群体。 对于疾病进展风险较高的病人，应考虑联合疗法。 “主要观点” 联合疗法可带来良性前列腺增生疾病进展风险的最大程度的降低。 联合疗法显示在第四年时带来最大程度的有效性。 α阻滞剂和5-α还原酶抑制剂在降低疾病进展风险方面是不同的。 对于疾病进展风险较高的病人而言，一般不建议在起始的联合疗法之后停用α阻滞剂的治疗。 “主要观点” 有症状的且低疾病进展风险的病人： 单药疗法－α阻滞剂或5-α还原酶抑制剂； 有症状的且疾病进展风险高的病人： 联合疗法－α阻滞剂加5-α还原酶抑制剂； 轻度症状且高疾病进展风险的病人： 单药疗法－ 5-α还原酶抑制剂； 无症状的病人： 密切随访； 谢谢! 在特拉唑嗪和联合疗法对照组中，观察到症状评分值的快速下降。 在