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式第号第条防火象物使用始届出平成年月日有明域行政事合消防本部荒尾玉名消防署届出者住所氏名所在地名称主要用途建年月日年月日建番号第号消防同意年月日年月日消防同意番号第号工事着手年月日工事完了予定年月日使用始予定年月日他法令可敷地面建面延面数名公又屋外消火栓力消防消防用水概要他必要事受付防火象物概要第号用途造床面用途消防用等概要特殊消防用等概要消火警避消火活上必要施考同一敷地内以上合式第号防火象物概要追加必要事入添付法人名称代表者氏名及主事所所在地入建面及延面同一敷地内以上合合入消防用等概要屋外消火
様式第４号（第９条関係）
防火対象物使用開始届出書
平成 年 月 日
有明広域行政事務組合消防本部
（荒尾?玉名）消防署長 様
届出者
住 所
（電話 ）
氏 名 ?
所在地 電話 名 称 主要用途 建築確認年月日 年 月 日 建築確認番号 第 号 ※消防同意年月日 年 月 日 ※消防同意番号 第 号 工事着手
年月日 工事完了（予定）
年 月 日 使用開始（予定）年 月 日 他の法令による
許認可 敷地面積 ㎡ 建築面積
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