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式第号第条年月日磐田市消防届出者住所氏名所在地名称主要用途建年月日建番号第号消防同意年月日消防同意番号第号工事着手年月日工事完了予定年月日使用始予定年月日他法令可敷地面建面延面数公又屋外消火栓力消防消防用水概要他必要事受付防火象物使用始届出防火象物概要第号用途造床面用途消防用等概要特殊消防用等概要消火警避消火活上必要施考同一敷地内以上合式第号防火象物概要必要事入添付法人名称代表者氏名及主事所住所入建面及延面同一敷地内以上合合入消防等概要屋内消火栓力消防及消防用水以外消防用等概要入印入防火象物配置
様式第３号（その１）（第５条関係）
年 月 日
磐田市消防長
届出者
住所 （電話 ）
氏名 所在地 電話 名 称 主要用途 建築確認年月日 建築確認番号 第 号
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