老年科良性前列腺增生症门诊登记调查表.docVIP

老年科良性前列腺增生症门诊登记调查表 姓名 年龄 电话 邮箱__________________ 诊治医生 就诊医院 就诊时间 月 日 编号 深远意义 BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。 由中华老年医学杂志发起的本次病例征集，旨在了解我国临床BPH的诊疗水平；推进BPH诊断和治疗方法的选择与统一，比较BPH不同治疗方式的效果判定，提高BPH的诊疗水平，进一步推动我国老年科BPH诊疗事业的发展。 填写指南 1、请用黑色或者蓝色圆珠笔填写，字迹务必清晰。 2、调查问卷填写务必准确，不得随意涂改。 3、错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名（拼音首字母）及修改时间。不要掩盖原始数据，如:6 8LLM2009/12/31。 4、每页所有项目均应完整填写。所有选择项目，在“□”处填入√，表示选择此项。如果此项未作，则填入“ND”；如果不知道，则填入“UK”。 I-PSS问卷 过去一个月中 一点都不 5次中少于1次 少于一半 大约一半 超过一半 几乎总是这样 总分 1. 在你小便后感觉膀胱没有完全排空的情况有多频繁？ 0 1 2 3 4 5 2. 在你排尿后不到2小时内又要小便的情况有多频繁？ 0 1 2 3 4 5 3. 当你小便时，数次出现突然停止和开始的情况有多频繁？ 0 1 2 3 4 5 4. 推迟排尿有多困难？ 0 1 2 3 4 5 5. 尿流无力的情况有多频繁？ 0 1 2 3 4 5 6. 你需要用力挤压才能开始排尿的情况有多频繁？ 0 1 2 3 4 5 7. 从你上床入睡到早晨起床期间你需要小便多少次？ 从不 1 次 2 次 3次 4 次 5 次或更多 0 1 2 3 4 5 总I-PSS 评分 生活质量评分(QOL)?（由病人完成填写） “假如按现在的排尿情况，你觉得今后的生活质量如何?”非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦 0 1 2 3 4 5 6 IPSS填表说明： 患者根据自己症状选出6个评分中的1个，总的评分范围是0～35，按惯例前列腺症状评分的书写的表达符号为S(So～35)。 在第7问中夜尿无为0分；1次为1分；2次为2分……，至5次及5次以上为5分。 (QOL) 填表说明： 患者根据自己的评估，做出适当的回答，相应的分别打0—6分 QOL评分关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，按惯例生活质量评估的书写表达符号为L（L0～6） ? 老年科门诊医生登记调查表 患者基本情况 姓名: 年龄： □ 60~69岁 □70~79岁 □≧80岁 □其它 身高： □150~160 □161~170 □171~180 □其它 体重： □40~50KG □51~60KG □61~70KG □71~80KG □81~90KG □其它 职业： □国家机关人员 □专业技术人员 □办事人员 □商业人员 □农林牧渔业人员 □运输业人员 □军人 □其他 婚姻状况： □初婚 □再婚 □未婚 □分居 □离婚 □丧偶 □同居 文化程度： □小学以下 □小学 □初中 □高中、中专 □大专 □本科及以上 □其它 医疗保健： □自费 □社会医疗保险 □商业保险 □全额报销 □其它 家庭人均月收入： □500元及以下 □500元～ □1000元～ □2000元～ □5000元以上 病史： 既往确诊疾病: □高血压 □脑卒中冠心病糖尿病QOL评分 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分 □ 6分 中重度患者病史询问（可多选） 已确诊BPH，并遵医嘱服药 确诊过BPH，但已停药 确诊过BPH，并已经择期手术 未确诊过BPH 专科检查 （可单选也可多选） □B超检查 (□经腹部B超 □经直肠B超) 前列腺体积：__________ML, 残余尿： ___________ML □尿常规： WBC_________, LBC__________ □血清PSA ________ng/ml, f/t____________ □尿流率 Qmax ____________ml/s, 总量______