老年科-重视BPH诊疗 规范临床实践.pptVIP

BPH长期药物治疗已获得共识。首先，BPH是一种临床进展性疾病，其次，BPH药物治疗的长期目标为延缓疾病进展，非那雄胺通过减少前列腺体积的长期获益，满足三大治疗目标获得肯定，包括改善症状、延缓进展、降低有创治疗率和改善生活质量。 * 在上述诊断之后，我们进一步讨论如何合理地进行BPH的治疗？ * * 比较不同作用机制的BPH药物治疗的最常见不良事件，可见? 受体阻滞剂的常见副作用包括体位性低血压、头晕、头痛、无力、困倦、逆行射精等，此外与其他药物的相互作用方面，体位性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。 非那雄胺只有轻微的勃起功能障碍、射精异常及性欲低下，随着时间推移而减少，且从第二年起与安慰剂组无差异，对骨密度以及心血管以及肝肾功能无不良作用。而且面对老年患者多病联合的现状，目前的研究证实非那雄胺与常见心血管疾病、高血压、糖尿病、ED等治疗药物无不良相互作用。 至于植物制剂以及中药，目前可检索到的循证证据较少，但中药也有肝功能损害的报道。 非那雄胺最常见的副作用是对性功能的影响，其发生率究竟是多少？在PLESS的4年研究中可见，在治疗的第一年非那雄胺发生阳痿、性欲减少、射精障碍等发生率分别为8.1%， 6.4%， 和0.8%，且在治疗的2-4年，非那雄胺对性功能影响随时间推移而减少，值得注意的是，这种影响与安慰剂组无差异。非那雄胺并不一定是性功能下降的主要原因。 分析和解释老年BPH患者性功能下降的原因时需综合考虑患者的情况。大量研究已经证实年龄和代谢因素是引起ED功能下降严重程度的主要因素，从之前的研究中可知在手术以及观察治疗的BPH患者中也有同样比例的性功能下降患者。在另一项研究中也证实非那雄胺和α受体阻滞剂对性功能的影响无显著差异。因此，尽管非那雄胺有性功能下降的副作用，但发生率较低，而且不是BPH患者性功能下降的主要原因。 * 在同一个研究中，也证实了非那雄胺对腰椎以及髋骨的骨密度无不良影响，而 ?受体阻滞剂对髋关节的骨折风险增加。 * 在血清脂蛋白方面，一项研究纳入98例健康男性评估了5α还原酶抑制剂对高密度脂蛋白以及总胆固醇方面的影响。无论治疗期间以及随访期间，非那雄胺与安慰剂相比在这两项指标上无差异。 * 在? 受体阻滞剂的副作用的比较上，分析了3项大型研究的安全性结果，分别为阿夫唑嗪与坦索罗辛比较，安慰剂、阿夫唑嗪与坦索罗辛比较，以及坦索罗辛与特拉唑嗪比较的研究，可见性功能下降、头晕晕厥以及低血压等心血管AE是最常见的不良事件，但发生率略有不同，如研究3中特拉唑嗪引起心血管系统副作用的发生率较高，但是射精异常的发生率较低。 * BPH患者多为50岁以上老年患者，而老年患者多合并多种疾病，多药联用，因此选用BPH药物时需注意和其他药物间的相互作用。在PLESS 后续研究中，非那雄胺组与安慰剂组患者相比，无论是较年轻患者还是老年患者，同时服用各系统各作用机制的其他药物的处方情况均无显著差别，非那雄胺未发现有临床意义的药物相互作用，适合多合并症BPH患者。 * 此外，非那雄胺具有长期治疗的安全性证据，在为期1年的III期北美BPH临床试验后，纳入43例进入长达10年的延展试验。BPH10年研究的随访数据显示一半以上患者完成10年以上治疗，显示了非那雄胺的良好依从性和长期治疗的安全性。 * 因此，在BPH的药物治疗中，非那雄胺具有多项循证医学证据证实其长期安全性和耐受性。 非那雄胺对性功能下降影响小，非那雄胺并非性功能下降的主要原因； 非那雄胺对骨密度无不良影响。 非那雄胺对血清脂蛋白无不良影响； 各年龄层的非那雄胺组和其他药物合并用药，与安慰剂组无差异； 随访10年的研究证实非那雄胺长期治疗的依从性好。 * 在上述诊断之后，我们进一步讨论如何合理地进行BPH的治疗？ * 结合临床用药经验，总结了BPH药物治疗流程，根据IPSS进行BPH的症状评估，IPSS小于等于7分，如前列腺体积较小且PSA较低，可选择观察等待，而前列腺体积大于30ml和PSA水平较高的可预防性使用5?-还原酶抑制剂治疗。在IPSS大于8的患者应考虑积极药物治疗，特别是有前列腺体积大于等于30ml和PSA水平较高的患者考虑临床进展较高，可选择非那雄胺单用或以非那雄胺为基础的联合治疗方案。对于IPSS8， 而体积小，PSA低的病人，要考虑可能不是BPH，并考虑诊断OAB，UTI等其它疾病。根据指南，对于OAB的病人，可考虑?受体阻断剂+抗平滑肌药物。 * 除了单药治疗，联合治疗也是临床常用的治疗方式。在选择单药或者联合治疗中需充分权衡治疗带来的利与弊，不但需考虑患者BPH临床进展的危险性、下尿路症状的缓解，而且需兼顾患者的意愿、联合治疗带来的副作用、经济状况、治疗依从性的下降等情况。 * 国内联合用药使用较多，患者大