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药品经营企业（零售）申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项（企业填写） 项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营范围 经营地址 仓库地址 项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 邮政编码 联 系 人 企业申请 法人代表（签字）： 企业盖章 年 月 日 二、变更现场验收记录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查 情况 及结 论 检查组长签字： 年 月 日 三、审 批 意 见 审查意见 签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 复核意见 签 名： 年 月 日 法制监督意见 签 名： 年 月 日 审批意见 签 名： 年 月 日（盖章） 药品经营许可证 收回原 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 换发新 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 备 注