附件甲-台北市职能治疗师公会.docVIP

附件推薦表一、推薦人資料團體推薦會員連署推薦團體推薦－請擇一填列推薦人資料單位名稱推薦人姓名推薦人□機構首長□單位主管□地址連 絡 人連絡電話傳真號碼電子信箱二會員連署推薦－請填列名推薦人資料推薦人只能推薦一人，請勿重複推薦推 薦 人 一 推 薦 人 二 姓名 服務單位 現職職稱 連絡電話 電子信箱 二、受推薦人資料 性別 □男　□女 請貼相片 （英文） 年齡 歲 出生日期 年 月 日 身分證字號 連絡電話 手機 電子信箱 傳真電話 現職單位職稱 單位電話 服務類別 通訊地址 □□□ 單位地址 □□□ 入會日期 年 月 日 入會是否連續滿三年以上 □有　□無 職能治療師服務年資是否滿五年以上（請詳填服務資歷） □有　□無 三、受推薦人之學歷、服務資歷與榮譽獎項學校或進修計畫科 系 所 畢業(進修)起迄年月 學位別 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 服務機關機構團體科室單位職務 服務起迄年月 服務年資 年 月 年 月起 年 月止 年 月 年 月起 年 月止 年 月 專業服務榮譽獎項給獎單位專業服務榮譽獎項名稱或性質 年月 受推薦人職能治療服務具體優良事蹟 請勾選出以下符合的選項： 一、對職能治療專業有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實者。 □臨床服務方面，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □臨床教學或專業教育方面，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □學術或專業知能方面，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □行政、組織或體制改革方面，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □政策法規推動、施行、制訂或修訂，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □專業推廣方面，有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □本會會務服務、推動、改革及推廣上有具體奉獻事蹟或興革創新之具體事實，如附件 □其他： ，如附件 □在國際或國內職能治療或相關專業期刊雜誌發表實證或學術文章，如附件 □在國際或國內職能治療或相關學術研討會發表實證或學術文章，如附件 □在國際或國內職能治療或相關專業網站或電子訊息發表實證或學術文章，如附件 □建立創新職能治療的專業理論或治療模式，如附件 □提昇職能治療的教育及專業知能，如附件 □職能治療相關專案設計創新或改良，如附件 □職能治療相關創新發明，如附件 □職能治療相關臨床、教學、研究或行政業務創新或改良，如附件 □提升改善職能治療服務品質，如附件 □創造職能治療之效能與實質貢獻，如附件 □其他： ，如附件 如附件 如附件 如附件 如附件 □推展職能治療專業或創新服務領域，如附件 □積極參與社會公益服務，如附件 □爭取、提升或維護職能治療受惠者之權益尊嚴，如附件 □提升社會健康促進、預防、治療、復元，如附件 □維護人性生命尊嚴，發揚濟世救人之精神，如附件 □其他： ，如附件 □曾受服務單位表揚或獲獎者，如附件 □曾受國際或國內政府機構、團體表揚或獲獎者，如附件 □曾代表職能治療專業受聘於政府機構之顧問、委員等職務，且有具體成果者，如附件 □曾擔任國際或國內職能治療或相關專業團體理事長、理監事、委員、秘書長或總幹事等職務，且有具體成果者，如附件 □爭取、提升或維護職能治療專業權益與地位，如附件 □其他： ，如附件 優良事蹟綜合簡述：（請依上述勾選項目，具體描述優良事蹟，至少500字以上）