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一般状况体温37
一般状况 体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。
皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。
眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。
耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。
颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节 。震颤及血管杂音。
胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结节 。
肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。
触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。
心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。
叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊:心诊86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,A2<P2,无心包磨擦音。
腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。
触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,腹部无过度回响及移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常3~5/min,胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。
右(cm) 肋间 左(cm) 1 Ⅱ 3 2 Ⅲ 5 2 Ⅳ 7 ? Ⅴ 8
外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗,无触痛。
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛,肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白,无光泽,双手指甲扁平,并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿,无溃疡及静脉曲张,关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动,股动脉、肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊改变。
神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。
检验
血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7×109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120×109/l ,网织红细胞计数1.0%。
小结
患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。
最后诊断(1991-5-14) 初步诊断 1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血 2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查 3.外痔 3.外痔
发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密,五官正常。结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,
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