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北京市再生育申请确认表
男方姓名 民族 出生年月 单位 身份证号码 女方姓名 民族 出生年月 单位 身份证号码 住址 结婚日期 女(男)方户籍地 男(女)方生育子女情况 姓名 出生日期 性别 男(女)方生育子女情况 姓名 出生日期 性别 申请
再生育理由
夫妻双方签名: 年 月 日 女方存档单位证明:
(盖章)
经办人: 年 月 日 男方存档单位证明:
(盖章)
经办人: 年 月 日 乡(镇)人民政府(街道办事处)意见:
(盖章)
经办人: 年 月 日 区(县)卫生计生委意见:
(盖章)
经办人: 年 月 日 北京市再生育申请确认表
拟生育孩次(一孩 二孩)
2
备注:申请人联系电话
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