WGO便秘指南2010版.pptVIP

病案 陈XX，女，78岁 主诉：大便秘结30余年，加重伴腹痛3天 入院时间：2012-12-15 病例特点： 近30余年大便长期秘结不通，多数四五天一行，甚则十余天一行，多为羊屎状，时有腹胀腹痛，间断服用“三黄片”、“番泻叶”，症状无明显改善。3天前因进食进多肉类食物，出现腹痛，伴恶心呕吐，呕吐为少许痰涎，大便已十日未解。 入院症见：腹胀腹痛，下腹部为主，时恶心欲呕，口淡无味，有肛门排气，大便十日未解。 舌质淡少津无苔，脉沉迟 否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史。 已绝经，生育三男一女，均顺产。 体格检查：体温37℃，P78次/分，R18次/分，Bp135/85mmHg，心肺未见阳性体征。腹部稍隆，未见胃肠型和蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，肠鸣音稍亢进。 实验室检查回报：血常规正常，心功能、肝功能、肾功能正常。X片提示：不完全性肠梗阻。 西医诊断：便秘查因：肠梗阻？消化道肿瘤？ 中医诊断：便秘—阳气亏虚，阴液不足 中医治法：补阳益阴，行气通腑 处方：济川煎+枳术丸+增液承气汤加减 枳实30克 白术90克 肉苁蓉30克 白芍45克 炒莱菔子30克 厚朴30克 玄参30 槟榔30克 甘草5克 服药后解大便十余次，腹胀腹痛缓解，精神转佳，有饥饿感，腹部X片：腹部液平面消失。 电子胃镜、结肠镜未见异常。 出诊诊断：功能性便秘 以补中益气汤加减，随诊症状未见复发。 正常排便需要以下条件 粪便及时到达直肠 直肠壁正常的感觉功能 肛门直肠抑制反射：直肠充盈，肛内括约肌松弛，肛外括约肌收缩 排便时的协调动作：直肠压增加，肛门直肠角开大，会阴下降，肛外括约肌松弛 结肠在转运中的作用 粪便的脱水 糖类的发酵 粪团的推进 最终的排空 最终的排空 3.5 检测传输功能 5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。 一次性摄入标记物，然后在120小时后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。 标记物潴留位置 提 示 大于20%在结肠 聚集在远端 几乎所有在结肠 传输延缓 排便障碍 典型的STC 3.6 便秘类型：基于临床评估 便秘类型 典型表现 正常传输型便秘 便秘型IBS ? 患者病史，体格检查无病理发现 ? 腹痛和腹胀 ? 排便不尽感 慢传输型便秘 ? 结肠慢传输 ? 正常的盆底功能 排便障碍 ? 延长的/过度的排便费力 ? 解软便时仍有排便困难 ? 患者使用会阴/阴道压力辅助排便 ? 手法辅助排便 ? 高括约肌基础压力（肛门直肠测压） 特发性/器质性/继发性便秘 ? 已知的药物副作用，药物诱发 ? 已被证实的机械梗阻 ? 代谢性障碍—— 异常的血化验结果 根据病史以及适当的体检和实验室检查对便秘患者进行分型 3.7 重症和难治性便秘检查的级联化流程 第1级—有限资源 a) 病史和全身体格检查 b) 肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 气囊排出试验 第3级—充足资源 a) 病史和全身的体格检查 b) 肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 排便造影或磁共振直肠排粪造影 e) 肛门直肠测压 f) 括约肌肌电图(EMG) 第2级—中等资源 a) 病史和全身的体格检查 b) 肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 气囊排出试验或排便造影 4.便秘治疗 4.1 便秘常规处理方案 1.患者病史+体格检查 2.对患者的便秘进行分型 3.简单的、无报警症状的正常传输型便秘——药物治疗 ? 纤维素，镁乳剂 ? 添加乳果糖/PEG ? 添加比沙可啶/匹可硫酸钠 ? 按需调整药物 4.对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以发现病因，并指导治疗。 ? 标准的血化验和结肠解剖结构评估，排除器质性病 因；处理导致便秘的潜在疾病 ? 大多数患者的临床评估正常/阴性，可能符合便秘型 IBS的诊断标准。 这些病人可能获益于纤维素和/或渗透性泻药的治疗。 5.如果治疗失败，继续进行特定的检查 （这可能仅适用于“充足资源”水平） ? 使用不透射线标记物检查明确STC ? 使用肛门直肠测压和气囊排出试验排除排便障碍 ? 使用排粪造影评估解剖异常 6.更积极地通便药治疗STC： ? 纤维素，镁乳剂，比沙可啶/匹可硫酸钠 ? 普卡必利, 鲁比前列酮