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肾脏科常见急症处理 龙华医院肾科　邓跃毅 急性肾盂肾炎 常发生于育龄妇女， 临床表现： (1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下腹部痛； 肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 (2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等， （3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 常见并发症 1.肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时。 2. 肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。 3. 革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后严重。 急性肾盂肾炎的治疗 尿标本采集后立即进行治疗， 一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。疗程一般为10～14日。 急性肾功能衰竭 又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。 一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L。 肾前性肾衰病因 心源性休克、严重的充血性心衰、心包填塞、严重的肺栓塞。 出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、胰腺炎、腹膜炎 过敏性反应、败血症、抗高血压治疗 麻醉、手术、大量多巴胺 非甾体抗炎药、ACEI 肾后性肾衰的病因 尿道梗阻 良性前列腺增生和前列腺癌 尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等) 膀胱肿瘤、外伤、感染 小骨盆肿瘤、感染 后腹膜硬化、肿瘤 结石、血块 急、慢性肾衰的鉴别 分类　　　　急性肾衰　　　　　　　慢性肾衰　　 病史　　　　　常无　　　　　　　　慢性肾病 贫血　　　　　轻度　　　　　　　　　严重 肾脏　　　　增大或正常　　　双肾缩小，结构模糊 骨病　　　　　常无　　　　　　　　　常有 神经病变　　　常无　　　　　　　　　常有 　 肾前性肾衰的治疗 基础病的治疗（如纠正心包填塞） 血容量不足快速补液 开始30－60min内用等渗盐水300－500ml 老年或心衰者100－150ml/h 监测中心静脉压 补液至尿量到1－2ml/min 纠正高钾血症 严格限制含钾高的药物和食物。如血钾＞6.5mmol/L，心电图出现异常时应迅速采取以下措施： 10%葡萄糖酸钙 10～20ml缓慢静注，维持时间短暂 5%碳酸氢钠 100ml静注，维持时间数小时 25%GS200ml＋胰岛素 16～20u静滴，维持时间数小时 降钾树脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，维持时间较长 透析治疗 急性肾小管坏死的治疗 防治基础病因 治疗原发病（血容量不足、清创引流和抗感染等）。 营养疗法 碳水化合物至少100g/d 、优质蛋白质0.5g/（kg·d） 、补充多种维生素、少尿期限钾，多尿期补钾、必要时补充必需氨基酸制剂 在透析治疗时，饮食不受限制。 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 ①控制水、钠摄入 应坚持“量出为入”的原则。 每日的入液量=前一日的尿量+显性失水量+500ml（非显性失水量减内生水量）。 如有发热，体温每升高1℃，应增加入水量100ml。 如水明显过多，则应透析治疗。 透析疗法 是抢救急性肾衰的最有效措施。凡保守治疗无效，应进行透析情况： ①少尿或无尿2日； ②尿毒症症状； ③血肌酐升达442μmol/L，血尿素氮升达21mmol/L； ④血钾≥6.5 mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13 mmol/L； ⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。 近年来倾向早期透析，酌情腹透或血透。 对症治疗 ①心力衰竭 急性心衰常水、钠过多，应用洋地黄时，按肾功能调整剂量。透析是最佳治疗措施。 ②贫血 可用促红细胞生成素皮下注射或输血以纠正贫血。 ③出血 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ④感染 应用抗生素时要避免肾毒性大的药物，根据肾功能调整用药剂量及给药间期，与血浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出，根据血药浓度调整剂量。 水肿的处理 袢利尿剂与噻嗪类利尿药——主要抑制钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收； 安体舒通——抑制醛固酮； 甘露醇、低分子右旋糖酐——渗透性利尿； 人体白蛋白或血浆——提高胶体渗透压而利尿。 肾脏替代疗法 主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。 一般慢性肾衰患者每日尿量＜1000ml者，参考以下指标进行透析治疗： ①血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl） ②尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl） ③高钾血症 ④代谢性酸中毒 ⑤尿毒症症状 ⑥水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭） ⑦并发贫血（血球压积＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。但因原发病不同而异，