新型农村合作医疗：制度平台与实际效应-李德颂..docVIP

本文认为，新型农村合作医疗的基本制度框架是合乎中国实际的一个良好的制度平台，并为今后预留了制度创新、管理创新的空间。从整体来看，这一制度平台的建立是有利于社会“大公平”的，具有积极的政治、经济与社会效应。 本文剖析了新型农村合作医疗具体运行中存在的矛盾和问题，并从六个方面提出了相应的对策。　　■刘尚希 应亚珍　　新型农村合作医疗制度，作为农村卫生改革的重大举措，得到了各级政府的高度重视，也引起了社会各界的充分关注，同时引发了一些争议。我们基于当前新型农村合作医疗的实际运行情况，在这里做一些分析，并谈谈我们的看法。　　关于当前新型农村合作医疗制度的主要分歧　　新制度开始实施，有不同的看法和意见在所难免，重要的是如何看待和分析这种分歧。从当前的主要分歧来看，主要集中在对新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的公平效应和制度可及性的不同判断。　　有人质疑新农合存在逆向转移支付问题。他们认为，在自愿参加新型农村合作医疗（以下简称“参合”）、并按参合人数计算政府补助的制度设计下，能够参保的主要是相对富裕的群体，而政府又对其用一般性的税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，必然进一步加剧不平等。　　也有人提出了新农合制度运行中存在“穷帮富”的现象。他们认为，即使解决了贫困人群参合问题，还是存在贫困农民无力就医的问题，患病的贫困农民还是享受不到新型农村合作医疗制度提供的医疗费用补偿，在某种意义上，贫困农民的参合反而变成了“穷帮富”。　　还有人质疑新农合的受益水平。他们认为，新农合受益概率低，现有统计数字显示的大病受益率是4％左右，相当于一个家庭要25年才能受益一次。还有就是受益水平低，农民在合作医疗中得到的医疗费用补偿水平远远低于城镇职工的医疗保障水平。　　我们认为，之所以产生以上各种疑虑，主要是以下原因：　　第一，对新型农村合作医疗的制度设计了解不够全面。如对逆向转移支付问题的质疑就是由此而起。其实，在现有的制度设计中，已经考虑了贫困人群的参合问题，农村五保户、特困户的参合由医疗救助资金资助缴费，2004年、2005年的统计资料显示，这两年农村五保户的参合率分别为76．22％、88．06％、特困户的参合率分别为79．98％、69．92％，而全国的平均参合率分别为75．2％、75．66％（张振忠，2006），可以看到，贫困人群与普通人群的参合率没有明显的差异。　　第二，对新农合在农村医疗卫生体系中的地位与作用认识不够准确。从新型农村合作医疗制度设计的思路及政策目标分析，新型农村合作医疗制度是农村医疗保障制度的初级形态，其目标在于缓解农民“因病致贫，因病返贫”的问题。这一定位清晰地显示新型农村合作医疗制度是我国农村医疗卫生制度改革和建设的一个重要方面，但它既不是农村医疗卫生体系的全部，也不可能解决农村医疗卫生的全部问题，更不可能解决农村乃至社会的所有问题。如果把新农合等同于农村医疗卫生体系，就会对新农合存在过高的期望，这可能是导致对新农合制度效果不满意的重要原因。　　如前面提到的新农合制度运行中存在“穷帮富”的问题，确实在合作医疗运行中或多或少地存在，但这不是新农合本身的问题，直接地讲，是农村社会救助制度不完善导致的，新农合替代不了社会救助制度。　　关于参合农民受益的问题，由于新农合制度刚刚起步，受基金规模的限制，补偿比还相对较低，受益面也受到一定的影响。新型农村合作医疗制度对农民的大病医疗费用补偿只有25％左右，农民的门诊医疗费用和大病医疗费用的大部分还得自己承担，再加上封顶线的限制，许多地方的封顶线是1万元，这与保大病的目标确实是有距离的。从现行的多数补偿方案也可以发现，其实只是补偿了中等水平的医疗费用的小部分。但是，那种认为几十年才能享受一次补偿的算法有逻辑上的问题，大病的发生是有一定规律的，不可能所有人都同时患大病，医疗保险正是按照大数法则、小概率事件的原理得以运作的；大病补偿的概率与大病发生的概率是相关的，而且补偿的法则是患了大病就能按方案补偿，所以这不能说是制度设计的问题。至于说农民与城镇职工医疗保障水平的差距，它受制于我国“二元经济”格局，城乡社会保障制度的分割，城乡保障程度的差距是客观存在的，试图通过刚刚建立起来的新型农村合作医疗制度来消除城乡间的医疗保障差距是不现实的。　　第三，对新农合的过高期望。这与新农合制度出台的社会经济背景密切相关。21世纪初，中国经济经历了长达20余年的高速增长，综合国力和人民生活水平都得到了大幅度提高，广大农民也在一定程度上享受了经济发展的成果。但切实改变农民在国民收入分配中的弱势地位，让农民逐渐地在就业、教育、医疗等等方面享有平等的权利，已经成为中国经济、社会协调可持续发展面对的重大挑战。社会公平与社会正义现在受到更多的关注。这体现在医疗卫生方面，就是要缓解农民