内科学教学课件（温医）内本科+冠心病+精品课程2015.pptVIP

缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或者称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大，心律失常，心力衰竭 诊断线索：ECG提示心肌缺血 UCG局部活动减弱 既往有心绞痛或者心梗病史 主要鉴别：扩心，心肌炎，高心等 治疗 冠心病的一般药物治疗 改善心室重构：ACEI、β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 心脏大，EF低（35%）:可植入ICD 心功能III-IV级，EF低，LBBB患者：可植入CRT 心脏移植 猝死型冠心病 猝死：WHO:6小时 多数：1小时 心脏性猝死一半以上为冠心病 年龄多不大，生前可无症状 病理检查：有AS病变，多数无血栓 解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓---急性心肌梗塞---局部电生理紊乱---致命性心律失常 冠心病二级预防 A Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti-anginal therapy抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B Beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure control控制好血压 C Cholesterol lowing控制血脂水平 Cigarettes quiting戒烟 D Diet control控制饮食 Diabetes treatment治疗糖尿病 E Education普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 Exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼 复习思考题 1、胸痛应如何鉴别诊断？ 2、心绞痛应如何诊断与分型？ 3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 5、急性心肌梗死的处理措施。 6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 7、冠心病的二级预防包括哪些？ * Although there are a variety of approaches to enhancing anticoagulant effects none are completely satisfactory when used as a single agent. Major categories of anticoagulant therapy include agents that target any one of three main components of the thrombotic process; thrombin, platelets, or fibrin. 心肌梗死的再灌注治疗 40 minutes 3 hours 96 hours 正常 缺血 坏死 AP AP AP PP PP PP 40 minutes 3 hours 96 hours 正常 缺血 坏死 实施有效的早期再灌注治疗，挽救濒死心肌是STEMI治疗的关键环节 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle STEMI患者的再灌注治疗 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院* 存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact DIDO时间≤30分钟 至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟（推荐I, 证据级别A） 转运至可行直接PCI的医院,FMC-器械时间越快越好，需≤120分钟（推荐I, 证据级别B） 若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B） 溶栓失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 拟行侵入性治疗患者，3-24小时内转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 直接PCI和溶栓的比较 直接PCI 溶栓治疗 适应证 适于90％以上的AMI患者 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 操作性 有一定技术与设备要求 简便易行，便于开展 再通率 90％以上的患者有望达到TIMI-3级血流 至多35％～55％达到TIMI-3级血流 通畅率 3－6个月后87％～91％的血管保持通畅 成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持通畅 残余狭窄 残余狭窄较轻 较重，约15％～30％的患者有复发心肌缺血 并发症 较少 0.3%～1%发生颅内出血 直接PCI与溶栓预后的比较 STEMI患者直接PCI指