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義守大學 外國學生健康檢查記錄表 I-SHOU UNIVERSITY Health Report for International Student 系所Department： Student Number：(中文) (英文) 性別 Full name(in Chinese) (in English) Sex 2”Photo 身分證字號 護照號碼 ID No Passport No 出生日期 國籍 DDate of Birth Nationality 父親姓名 職業 Father’s full name Occupation 住址 Home address 現在通信訊 Mailing address 電話（ ） 行動電話 Tel Mobile-phone 病史　MEDICAL HISTORY　　Please fill in the form（Have you ever had disease of the following）： 1.心臟病（Heart Disease）Yes □沒有No 2.高血壓（Hypertension）Yes □沒有No 3.肺病（Lung disease）Yes □沒有No 4.氣喘（Asthma）Yes □沒有No 5.肝病（Lung disease）Yes □沒有No 6.糖尿病（Diabetes）Yes □沒有No 7.腎臟病（Kidney disease）Yes □沒有No 8.癲癇（Epilepsy）Yes □沒有No 9.結核病（Tuberculosis）Yes □沒有No 10.登革熱（Dengue fever）Yes □沒有No 11.關節炎（Arthritis）Yes □沒有No 12.血友病（Hemophilias）Yes □沒有No 13.瘧疾（Malaria） Yes □沒有No 　　□a.間日瘧（Plasmodium Vivax） b.卵型瘧（Plasmodium ovale） c.三日瘧（Plasmodium malariae） d.熱帶瘧（Plasmodium Falciiparum） 14.（Iupus erythematosus） Yes □沒有No 15.手術（Operation）Yes □沒有No 16.過敏性（Hypersensity） □有Yes □沒有No_________________________ 17.其他（Other） _______________________________ 身體檢查　PHYSICAL EXAMINATION 身高（Height）： 公分(cm) 體重（Weight）： 公斤(kg) 血壓（Blood Pressure）： / mmHg(毫米汞柱) 脈搏（Pulse）： 次/min 視力：（Vision）：裸視左 右 矯正左 右 （Oral）(N) □異常(Ab) 辨色力（Color Vision）(N) □異常(Ab) 耳、鼻、喉（Ear Nose Larynx）(N) □異常(Ab) 頭（head）(N) □異常(Ab) 心臟（Heart）(N) □異常(Ab)