中核检修，N301.PPT

谢谢！ * * * 一次把事情做好 * 此文件版权归中广核核电运营有限公司所有，未经许可任何单位或个人不得复制、翻印，违者必究！ 一次把事情做好 第*页 * 此文件版权归中广核核电运营有限公司所有，未经许可任何单位或个人不得复制、翻印，违者必究！ 一次把事情做好 中核检修大修安全事件及异常分析 CSQ 2016-9-7 一、大修安全情况 二、典型事件及异常 一、大修安全情况 大修安全指标 对近两年各基地实施的大修安全指标完成情况进行统计，共发生54起安全事件（工业安全28起，辐射防护26起）。安全事件占比和类型分布情况如下： 对CNOC接口的合作伙伴安全事件进行统计，共有16起（占比53.33%，其中工业安全8起，辐射防护8起）。其责任单位和类型分布情况如下图： 大修 安全指标事件描述 责任单位 H299 2014年12月22日，吴某在H2RX厂房5m内环从事H2RCP221VP阀门检修监护作业后，进行污染测量时发现体表污染。体表污染事件 中核检修 Y101 2015年2月17日，黄某进行Y1RRA001RF关人孔和Y1RRA002RF外观检查工作，造成面部沾污，污染面积5cm2，最大污染水平6.7Bq/cm2。体表污染事件 中核检修 L113 2015年10月18日，一人员在ET出C2门显示污染，经RP人员测量后确定污染部位为额头正中位置，污染水平为18Bq/cm2，污染面积为1cm2。体表污染事件 中核检修 N301 2016年6月25日，韩某在3R522房间进行3RCP202VP阀门开口工作人员面部鼻梁骨、眉毛处多处有沾污，面积为8cm2，最大污染水平1.8Bq/cm2。体表污染事件 中核检修 N301 2016年6月25日，3REN122VD气动头组装过程中，一名人员在搬运阀门时小拇指被阀门与支架挤伤。 急救箱处置事件 中核检修 对合作伙伴在大修过程中出现的严重违章情况（职业安全整改）进行统计，共43个职业安全整改。合作伙伴违章分布见下图： 违章情况 对合作伙伴的严重违章情况（职业安全整改）按领域分析，其中工业安全/消防23个，辐射防护20个。中核检修人员违章主要以辐射防护为主。见下图： 2016年7月20日,3W315房间内起重作业现场中核检修员工孙某在脚手架平台上未佩戴安全带。(中核检修，N301) 红线事件 统计合作伙伴大修安全异常（以安全监督通报为主），中核检修在大修过程中出现的安全异常也高于其他单位。合作伙伴安全异常分布情况如下： 安全异常 对异常按类型进行统计分析，中核检修在体表污染、地面污染、落物打击、火灾风险、高处坠落、机械伤害等类型上较突出。如下图： 28.81% 24.39% 14.99% 14.11% 12.29% 13.68% 16.51% 二、典型事件及异常 典型事件反馈 蒸发器堵板安装人员剂量超日调查水平事件 2015年2月26日，中核检修人员在安装1#SG堵板过程中，两名作业人员堵板安装时间超出RP规定的90s时间限值，且一名人员剂量达1.102mSv，超出单日个人剂量调查水平。 事件原因分析： ①因现场环境制约，计时人员与SAS内人员的信息传递不畅； ②堵板第一次安装不到位，工作负责人熊某第二次进入水室重新安装，只通知了计时人员，未通知RP人员并征得RP人员的同意。 事件反馈1： 2016年7月14日23:35，中核检修人员梁某从1MX外东北角擅自穿越射线探伤隔离边界进入隔离区（当时正在进行摇源试验，源已摇出），被正在执行摇源试验人员发现并要求其立即离开，当事人未听从继续进入附近集装箱拿取工具后离去。经探伤工作人员及RP人员测量，当事人所经区域辐射水平为环境本底，未受到误照射。（Y102解列前） 事件反馈2： 2016年8月2日3:26，检测公司邵某在1R347进行BOSS头探伤，探伤结束后发现EPD数值为4125μSv，超过单日剂量干预水平（同班组吴某EPD数值为14μSv）。初步调查确定大剂量照射产生于邵某检查源机故障过程中（EPD数据导出后显示人员受照最大剂量率518.038mSv/h）。（Y102） 体表污染： 2015年1月2日，中核检修李某未戴乳胶手套拿H2RCP130VP的阀盖，导致白纱手套污染，污染水平20.7Bq/cm2。（H299） 2015年2月26日，中核检修员工宫某在H2R561房间配合吊运H2RCP021PO电机工作，造成左手手部污染。（H299） 2015年1月3日，中核检修一名员工出C2门时报警，显示左右大腿污染，RP定位测量发现左右大腿（底裤边缘处皮肤）污染，污染水平：1.1Bq/cm2，污染面积约：2cm2，去污后正常出C2门。此人进控制区从事L3RRA