一般体格检查和评估标准.docVIP

全身体格检查考核评分标准 科室： 姓名： 时间： 年 月 日 总得分： 项 目 及 评 分 标 准 分值 得分 一、一般检查（5） 1、器具齐备。⑴站在病人右侧，向病人问候，⑵告之查体注意事项。缺一项扣0.5分 1.0 2、测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。部位错误扣0.2分 0.1 3、检查脉搏，至少计数30秒。不足30秒扣0.2分 0.1 4、观察病人呼吸频率，计算胸廓起伏频率计数30秒。不足30秒扣0.2分 0.1 5、测量右上臂血压。⑴观察水银柱液面，⑵袖带下缘距肘弯横纹上2-3cm;⑶听诊器膜式体件与腋中线同一水平；不宜将体件塞在袖带下⑷两眼平视水银柱平面。⑸同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。取最低值为血压值⑹测量完后倾斜血压计，关闭开关。每缺一项扣0.5分 3.0 6、取出体温表，观察刻度后甩下水银。 0.2 7、观察被检查者发育、营养、体形、面容表情和体位。每缺一项扣0.1分。 0.5 二、头部（5） 8、观察头发、头颅外形。 0.1 9、触诊头颅。 0.1 10、观察眼睑，翻转上眼睑，观察⑴上下睑结膜、⑵穹隆结膜、⑶球结膜及⑷巩膜，⑸先左后右（双侧）。每缺一项扣0.1分。 0.5 11、观察眼球的外形、双侧瞳孔。 0.1 12、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。缺一项扣0.1分 0.2 13、检查左右眼球运动。示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。缺一项扣0.1分 0.5 14、检查调节反射。 0.5 15、检查辐辏发射。清醒病人可不查角膜发射。 0.5 16、检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 0.5 17、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 0.5 18、触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 0.5 19、观察口唇；用消毒压舌板观察口腔黏膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽喉壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 1.0 三、颈部（8） 20、观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。 0.5 21、按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角（双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）、颈前三角（翻掌，双手指尖沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）。 2.5 项 目 及 评 分 标 准 分值 得分 22、双手触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。 3.0 23、触诊气管位置。 1.0 24、听诊颈部血管杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。 0.5 25、测试颈项强直。去枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。 0.5 四、前胸部和肺部（16） 26、视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 0.5 27、触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。 2.0 28、触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。 1.0 29、检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。 1.0 30、触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。 1.0 31、触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。 0.5 32、检查胸部扣诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则扣诊。 2.0 33、肺下界扣诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序扣三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音扣到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。 3.0 34、肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。 3.0 35、听诊语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同