临床试验受理申请表（药物类别）.docVIP

临床试验受理申请表(药物类别） 受理号： 日期： 项目名称 SFDA批件号 注册分类 试验类别 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □研究者发起 □其它 药物名称 药物 剂型规格 是否免费赠送 项目立项类别 □新启动项目 □增加中心项目 拟承担病例数/总数 / 适应症 申办者 加盖公章 CRO 加盖公章 申办者/ CRO联系人 联系电话 E_mail 　 组长单位 　 本中心承担专业 联系电话 　 送审材料详见项目申报资料清单 审查意见 专业 项目负责人意见： 签名： 日期 专业负责人意见： 签名： 日期 机构办公室 综合意见： 签名： 日期 机构负责人 签名： 日期 临床试验受理申请表(器械类别） 受理号： 日期： 项目名称 CFDA批件号 （如适用） 药物/器械描述（剂型、规格、型号等） 产品注册检验报告 （编号） 检测机构 签发日期 是否进口注册： □否 □是，进口许可证批号： 是否国际多中心： □是 □否 项目立项类别 □新启动项目 □