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財團法人保險犯罪防制中心 處理疑似保險犯罪案件委託書 委託案件險種（請勾選） □汽車保險□ 火災保險□ 人壽保險□ 傷害保險□ 健康保險 □其他： 委 託 人 聯 絡 電 話 地 址 聯 絡 人 (本委託案件承辦人) 聯 絡 電 話 地 址 電 子 信 箱 被保險人名稱 保單號碼 (強制汽車責任保險證號碼) 被保險人營利事業統 一編號或身分證號碼 委託日期 案情摘要 本案案情經過及分析已詳述於案情摘要，如附表。 委託聲明 因上述委託案件經委託人初步了解後，認為有涉及疑似保險犯罪情節而有釐清之必要。茲就本案件後續之聯繫查證、技術諮詢及支援等相關事宜，全權委託 貴中心處理。 此致 財團法人保險犯罪防制中心 委託人： 簽章 代理人： 簽章 注意事項 委託書(含案情摘要表及排序檢查表)請由熟悉本件案情詳細內容之承辦人員逐項填寫清楚，以利後續協調及聯繫。 所附文件之次序，請依本中心「處理人身/汽車/火災保險疑似保險犯罪案件文件排序檢查表」排列，若所附文件非該表所列出，請自行依序於該表空白欄內填入文件名稱。 委託人委託本中心處理疑似保險犯罪案件，於填妥本委託書及檢具相關文件後，請派員親至本中心遞件。 本中心基於協助處理之需要得要求委託人提供被保險人之投保內容及相關資料，委託人應配合辦理。 欲了解本中心相關業務事宜，請上網瀏覽本中心網站：.tw或撥電話：（02）3322-1488查詢。 案件號碼 （由本中心人員填寫） 收文欄