安全经验分享中毒案例.ppt

19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员发现后： 该井含有大量硫酸根离子。 地层水硫酸根离子898毫克/升； 注入水硫酸根离子2402毫克/升。 该井含有大量硫酸盐还原菌。 在77小时内，其繁殖量达到25000个/毫升，是SY/T5329-94标准要求“不大于1000个/毫升”的25倍。 COSL H2S中毒事故 大港 “10.12”硫化氢中毒事故 一、基本情况 修井分公司在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。 2005年10月5-12日，井下作业公司306队在小6-3井进行除垢作业前的配液作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。 二、事故经过 2005年10月5日至12日，306队按照甲方设计要求在小6-3井进行换管柱作业。 起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报。 甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》。 井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。 将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。 副队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。 立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。 感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，没有贸 然入罐抢救。 立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。 除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。 1、直接原因 H++S2-→H2S H2S 氨基磺酸 硫化亚铁 三、原因分析 硫化亚铁产生的原因 经检测分析： 硫酸根离子在大量硫酸盐还原菌的作用下，由正6价硫离子被还原成负2价硫离子，负2价硫离子与亚铁离子发生化学反应，产生硫化亚铁。硫化亚铁在洗井时返出地面，滞留在配液罐中，返出物中硫化亚铁含量高达62.4%。 S+6 S-2 通过生物还原作用 S+4 S-2 + Fe+2 = FeS 2、 间接原因 配液罐底未清理干净。罐底存有洗井作业时的返出物，其中含有大量硫化亚铁。 配液罐结构不合理。罐底有三道高5CM左右的加强筋，仅有一个排放口，罐内残泥不便于清除干净；罐顶工作面小，未安装防护格栅。 现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。 现场环境不利于有毒气体扩散。当日天气无风、空气潮湿，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急剧增高，人员在短时间内中毒晕倒。 3、管理原因 风险识别不全面。没有对成熟工艺在特定环境条件下的风险引起足够重视，没有识别出配液作业会产生硫化氢风险。 规章制度不落实。制度和设计明确要求配液前必须将罐清理干净，但作业人员没有认真执行。 设备管理存在漏洞。罐本身设计不合理的现象已存在多年，一直没有得到解决。 现场储液罐和配液罐混用问题已存在多年，没有制定具体安全要求。 基层干部带头违章。副队长带领作业人员向未清理干净的罐内倒除垢剂。 培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。 必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。 必须要进一步修定和完善各种工艺、作业的操作规程，确保制度健全、责任明确。 必须要加强管理，让压力逐级传递，消除“隔热层”和“肠梗阻”现象，消除“低、老、坏”作风。 对落后的生产工艺和设施要淘汰，合理改进配液罐，提高本质安全性能。 应汲取的教训： 必须要加强对现场管理和作业人员的培训工作，尤其要强化基层的自我培训。 必须要加强风险管理，定期全面开展风险识别与评价，有效制定事故的防范措施和应急措施，即便是成熟工艺也要定期开展。 必须要提高设备的本质安全性能，进一步加强隐患的排查和治理工作。 必须要提高员工的执行力，狠反“三违”，严格按制度办事。 必须要严格新、改、扩建项目 “三同时”管理,认真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。 综上事故，应汲取的教训： 安全工作做好七个必须： 1、抓安全工作必须提高认识 2、必须落实责任 3、必须以人为本 4、必须防范未然 5、必须立足基层 6、必须务实求效 7、必须持续改进 结束语 提醒大家： 会刹车才可以驰骋千里，讲安全方能够幸福一生 安全意识“得过且过”；危险隐患“得寸进尺” 安全意识在我心中，安全生产在我手中 生命最可贵，安全第一位 幻灯制作：柴亚辉 Click to edit title style COSL