交付日.PDF

交 付 日 平成 年 月 日 常務理事 事務 長 総務課長 業務課長 係 有効期 限 平成 年 月 日 資 昭和・平成 取 得 格 年 月 日 資 喪 失 平成 年 月 日 格 標準報 酬 千円 月 額 以下を記入ください。 健康保険限度額適用認定証申請書 事 業 所 住 所 被保険者証 被保険者 記号・番号 氏 名 昭・平 年 月 日生 昭・平 認定対象者 生年月日 氏 名 年 月 日 〒 － 続 性 住 所 柄 別 入 院 平成 年 月 日から 連絡 先 開 始 日 上記のとおり健康保険限度額適用認定証を申請します。 平成 年 月 日 〒 － 住 所 被保険者 氏 名 ㊞ 日本旅行健康保険組合理事長 殿 受 付 日 印 「健康保険限度額適用認定証」申請時の注意 高額療養費の現物給付を受けるための要件 被保険者等が高額療養費の現物給付を受けるためには、被保険者証(保険証)とと もに「限度額適用認定証」を入院した窓口に提出する必要があります。 限度額適用認定証の申請 申請は、適用対象者 (入院した被保険者、被扶養者) ごとに申請してください。 その他の留意点 次の場合には、速やかに健康保険組合に返納してください。 ① 被保険者が資格を喪失したとき。 ② 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。 ③ 認定証の有効期限に達したとき。 ④ 健保組合から返納の依頼があったとき。 記入上の注意 ① 事業所欄は所属会社名を記入して下さい。任意継続の方は、「任継」と記入して下さい。 ② 住所欄は、所属会社の住所(都道府県名と市区町村名のみ)を記入して下さい。 ③ 被保険者証記号･番号･は保険証から転記して下さい。 ④ 認定対象者氏名は、今回入院された方で、保険証に名前の記載がある方です。 ⑤ 申請者欄の㊞は必ず押印して下さい。 ⑥ 入院開始日は、実入院開始日を記入して下さい。 ⑦ 連絡先は、自宅電話番号を記入して下さい。