介护保険主治医意见书作成料请求书.docVIP

介護保険　主治医意見書作成料請求書 平成 年 月分 保険者番号 0 8 3 6 4 2 被　保　険　者 被保険者番号 請求医療機関 事業所番号 事業所名称 ?　 (?????) 氏　名 所　在　地 〒 - 生年月日 １明治　２大正　３昭和 性 別 １男 ２女 電話番号　　　　　　（　　　　　） 年 月 日 作成依頼書 平成 年 月 日 依頼番号 保険者確認 ※ 意見書作成日 平成 年 月 日 意見書送付日 平成 年 月 日 意見書作成料 種　別 １　在宅　　２　施設 １　新規　　２　継続 金額? 円 診断?検査費用 内　　　訳 点　　　数 摘　　　　　　　　要 診　　　　　　断 検　　　査 胸部単純Ｘ線撮影 血液一般検査 血液化学検査 尿中一般物質定性 ?半定量検査 合　　　　　　計 点数合計×１０円　? 円 支　　払　　先 金　融 機関名 支店名 請　　求　　額 意見書作成料? 円 診断?検査費用? 円 口座番号 １ 当座　２ 普通 消　　費　　税 円 ????? 合　　計 円 口　座 名義人 主治医意見書料は，在宅?施設別，新規?継続（更新?変更）申請別に以下の金額とする。 在　　　宅 施　　　設 新規申請者 ５，０００円 ４，０００円 継続申請者 ４，０００円 ３，０００円 主治医がなく主訴もない者が要介護認定を行った場合，意見書に記載するのに必要な診察?検査について，初診料及び医師の判断に応じて行った検査等（以下のものに限る。）に対し，診療報酬単価に基づき積算した額を請求することができる。 【　医師の判断に基づき行う検査の範囲　】 ?胸部単純Ｘ線撮影　　?血液一般検査　　?血液化学検査　　?尿中一般物質定性?半定量検査 ※印の欄は記入しないでください。