労働者死伤病报告.PDF

労働者死傷病報告 庄 月　　　　　日 事業者職氏名 受　付　印 労働基準監督署長殿 1 ・　 聯 ・ 号一 ・・ ㍍・ J・lれ・－′■・√・・・r・】・一一・ソ隅h・・一・一く、・・・． ・一・ 一・∴∴∴‘・・ ・ ・・瀞 、 － 蔓　　　 労 働 者 死 傷 病 報 告　 【言己■載 例 】 要 蓋　　 恥じ粕 号細（粂関係）■労働保一綿号　　　　　　　　　　　 ■事業の鰯　　　　　　 蔓 箋　　　 8 1酢 拒 膵 退 誹 廻 1匿1闘 周 回 匡朗 辿 』　 土 木 工 事 業　　　 量 昨業場の名称イ建設業にあっては工事名を併記のこと）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 蕾 カ回 国 日 医 包 転 回 転 回 区 画 配 転 匝 同 区 邑 □ □ □ ロ ロ ロ ロ ロ　　　 匡 曇 ナ （ 湖 回 向 回 回 転 図 画 回 回 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □　　 蔓 字 庶 蔓 ぎ ■■■■■■■■■尋・・ 葺 回 回 国 回 図 回 虹 回 転 画 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □　　 董 笥 淳 1二 箋 功二□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □　　 筐 発 名 現 ） 亀 当 要 鴬 匠業域の所在地東京都千代同電話区霞0が3関0（ト0200－2）　　0　0　0　0 一課 芸警箭 蒜 還 蒜 は元方事業場の名称　　 薫 弓 告 郵快番号　　　　　　　　　 l労働者数　　　　　 卜発生日時 時（間は24時間表記とすること）　　　　　　　　　　　　　　 蔓 ￡′′－￣￣ 画回国 一画回 国匝 l□□□周 国人仁 平成→開 田回 田切払 田 口紐 口回　　　　 覧 与