定期报告建筑设备概要书报告书-北海道庁.docVIP

第三十六号の六様式（第六条、第六条の二の二 ※受付欄 ※特記欄 整理番号欄 　※印の欄は記入しないでください。 必ず記入してください。 （第二面） 建築設備の状況等 【1．建築物の概要】 【イ．階数】　　　 地上　　 階 地下　　 階 【ロ．建築面積】　　　　　　　　　　㎡ 【ハ．延べ面積】　　　　　　　　 ㎡ 【ニ．検査対象建築設備】□換気設備　　□排煙設備　　□非常用の照明装置 【2.確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】　昭和?平成　　年　　月　　日　第　　　号 【ロ．確認済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　　　） 【ハ．検査済証交付年月日】　昭和?平成　　年　　月　　日　第　　　号 【ニ．検査済証交付者】　　　□建築主事　□指定確認検査機関（　　　　） 【3．検査日等】 【イ．今回の検査】　　　　平成　　年　　月　　日実施 【ロ．前回の検査】□実施（平成　　年　　月　　日報告） □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有　□無 【4．換気設備の検査者】 （代表となる検査者） 【イ．資格】　（　　　）建築士　　　　　 （　　　　）登録第　　　　　　　号 建築設備検査員　　　　　　　 【ホ．防火ダンパーの有無　　　　　　の適用 □階避難安全検証法（　　階）□全館避難安全検証法　□その他（　　　　　　　　　　） □吸引式（　　区画）　□給気式（　　区画）　□加圧式（　　区画）　□無 　【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は □吸引式（　　区画）　□給気式（　　区画）　□加圧式（　　区画）　□無 【二．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する室 　□吸引式（　　区画）　□給気式（　　区画）　□加圧式（　　区画）　□無 　【ホ．居室等】　　　　　　　□吸引式（　　区画）　□給気式（　　区画）　□無 　【ヘ．予備電源】　　　　　　　　　　　　「」番号28条第３項に規定する特殊建築物の居室を項に規定する項に規定する129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条（第67条の、第67条の４第88条第1項）規定による特殊構造方法等認定、同法第8条25第1項の規定による構造方法等の又は建築基準法の一部を改正する法律（法律第100号）改正前の38条の認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「」チェックボックスに「」、その概要を記入して下さい。各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、16欄又は別紙に記載して添えてください。 4.第三面関係 ①　第三面の１欄、２欄又は３欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄又は14欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。 ②　「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。 ③　「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。 ④　「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。 ⑤　「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。 ⑥　「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。