富山県介护支援専门员协会入会申込书.docVIP

《正会員　入会の流れ》 一般社団法人 富山県介護支援専門員協会 　　　　　　　　入 金 確 認 　　　会 員 登 録　　　 会 員 証 送 付 ※入金のあった日を入会日とします ※入会後は自動継続となり、変更、退会の場合は届出が必要です 　　　　　　　　 【事務局】：〒930-0094 富山県富山市安住町５番２１号サンシップとやま３F　 TEL　076-432-6455　　　 FAX 076-432-6450 2015-7-1 入会申込書 (正会員) 西暦　　　　　年　　月　　日 一般社団法人 富山県介護支援専門員協会 勤務先住所 〒（　　　　－　　　） 勤務先電話 勤務先FAX 郵送先 ?勤務先　　?自宅　（どちらかに○をつけてください。） 電 話 で の　連　絡　先 ?勤務先(　　　　　　　　　　)　又は　?携帯電話（　　　　　　　　　　） ※会費納入時、振込名義が入会申込者以外の時は、必ずご記入ください（事業者名義も可） 会 費 納入名義 ふりがな ※お預かりした個人情報は事務連絡、各種ご案内、アンケートのお願い等に使用させていただきます。 ※入会後は自動継続となり、変更、退会の場合は届出が必要です。 【事務局】 〒930-0094 富山市安住町５番２１号サンシップとやま３F　TEL 076-432-6455　 FAX 076-432-6450 2015-7-1 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記載事項変更届　(正会員) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　西暦　　　　　年　　月　　日 一般社団法人 富山県介護支援専門員協会 氏　　名 電話での　連絡先 ?勤務先(　　　　　　　　　　)　又は　?携帯電話（　　　　　　　　　　） 【変更後】変更箇所のみご記入ください ふりがな 会員番号 氏　　名 自宅住所 〒（　　　　－　　　） 自宅電話 自宅FAX 勤務先名称（法人名） 　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名） 勤務先住所 〒（　　　　－　　　） 勤務先電話 勤務先FAX 郵送先 ?勤務先　　?自宅　（どちらかに○をつけてください。） 電話での　連絡先 ?勤務先(　　　　　　　　　　)　又は　?携帯電話（　　　　　　　　　　） 会 費 納入名義 ふりがな ※会費納入時、振込名義が入会申込者以外の時は、必ずご記入ください（事業者名義も可） 【事務局】 〒930-0094 富山市安住町５番２１号サンシップとやま３F　　TEL 076-432-6455　 FAX 076-432-6450 2015-7-1 退 会 届　(正会員) 　西暦　　　　　年　　月　　日 一般社団法人 富山県介護支援専門員協会 会員番号 氏　　名 生年月日 西暦　　　年　　月　　日 勤務先名称 自宅住所 〒（　　　－　　　　　） 退会理由（具体的にご記入ください） 【事務局】 〒930-0094 富山市安住町５番２１号サンシップとやま３F　　TEL 076-432-6455　 FAX 076-432-6450 2015-7-1 ?＜入会申込書FAX送付＞ 　 送付書類 ①入会申込書 　②会費振込控えのコピー 　③介護支援専門員証又は登録証明書のコピー 　事務局へFAX送付：０７６－４３２－６４５０ ?＜会費振込＞ 　 ?新規入会金 ：１，０００円 ?年 会 費：５，０００円 　?振 込 口 座：北陸銀行　県庁内支店 　?口 座 番 号：普通　５０２４０７０ 　?口 座 名 義：一般社団法人 富山県介護支援専門員協会　 　　　※振込料は各自のご負担となります ?＜入会申込書記入＞ 　一般社団法人 富山県介護支援専門員協会ホームページよりダウンロードの上記入