教育心理服务申请的个人资料 - 儿童及青少年服务 - 保良局.DOC

申請心理服務　－　個人資料 申請人資料 兒童姓名: (中文) ________________ (英文) _______________________ 性別: 男 / 女 出生日期: _____年____月____日 年齡: _____ 監護人姓名: ___________ 與兒童關係: ________ 住址: ______________________________________________________________________________ 日間聯絡電話: ________________ 手提電話: ________________________ 傳真: ______________ 電郵 : _____________________________________ 從何途徑得知本服務: ___________________ 家庭成員資料 成員 年齡 職業/教育程度 成員 年齡 職業/教育程度 父親 其他: 母親 其他: 兄 / 弟 / 姊 / 妹 其他:: 父母的婚姻狀況：□良好 □分居 □離婚 □離棄 □喪偶 □同居 □其他:____________ 兒童資料 1.兒童就讀中心/學校:_______________________________________班別: _________ ( / ) 學校類別: 早期教育及訓練中心 特殊幼兒中心 兼收位幼兒學校 幼稚園/幼兒園 小學 (本地 / 國際 學校*) □ 中學 (本地 / 國際 學校*) 特殊學校 其他: ________________ *請刪去不適用的項目 2. 兒童溝通語言: □ 廣東話 □ 英語 □ 普通話 □ 其他: ________________________ 3. 兒童是否曾接受醫生 / 心理學家診斷? □ 否 □ 是，診斷結果: __________________ 提供診斷機構: __________________________________ 診斷日期: _______年_______月 4. 兒童是否有長期身體疾病? □ 否 □ 是， (請註明) __________________________ 5. 除就讀的學校外，兒童曾經 / 現正接受的訓練 / 治療 (例如:肌肉協調和言語): 服務類別 提供服務機構名稱 接受服務日期 1. 至 2. 至 6. 兒童是否曾接受智能評估? □否 □是，智力水平: □資優 □正常 □有限智能 □智障______ 提供評估機構: ________________________________ 評估日期: _______年_______月 7. 兒童在學習上有沒有特別困難? □沒有 □有，科目: □中 □英 □數 □其他:_______________ 請簡述問題: _____________________________________________________________________ 8. 請簡述兒童的興趣/嗜好: ___________________________________________________________ 9. 請簡述兒童的長處/優點: ___________________________________________________________ 目前最受關注的問題：  問題開始出現的時間：_________________________________________________________________ 請簡述曾採用的處理手法：_____________________________________________________________ 請將填妥表格寄回香港銅鑼灣禮頓道66號保良局社會服務部教育心理服務收， 或傳真至 2890-2097。如有查詢，歡迎致電2277-8181。 服務申請注意事項:1. 家長 / 照顧者須陪同兒童出席評估，以了解兒童的需要及跟進建議。 2. 當天文台懸掛八號風球或黑色暴雨警告訊號時，所有服務均會暫停。本局會與家長另約時間作評估或面談。 3. 當天文台懸掛三號風球或紅色暴雨警告訊號時，心理學家將延遲提供服務，與家長另約時間作評估或面談。 4. 評估或治療的服務收費，請家長以劃線支票(抬頭：保良局)繳付。 5. 在服務提供期間，請勿錄影、錄音或拍照。 6. 所有申請教育心理服務的個人資料只用作評估的用途，內容