後期高齢者医疗-akita.PDFVIP

後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申請 書 受付日 平成　　　年　　　月　　　日 決定日 平成　　　年　　　月　　　日 保険者証番号 被保険者証番号 療受 被保険者氏名 養 公費負担者番号 をけ 生年月日 た 公費受給者番号 入　・　外 診療年月 平成 年 月 日 から 療養期間 診療日数 平成 年 月 日 まで 種 類 疾 病 名 診療を受けた医療 機関等の所在地 診療を受けた医療 機関名又は施術師 支給申請をした 理由 発病又は負傷の 理由 療養に要した費用額 食 事 回 数 審 査 認 定 額 療養に要した費用額 一 部 負 担 金 食 事 標 準 負 担 額 支 給 金 額 自己負担割合 　　　　割 １：　普通 銀行 支店 ・本店 支 口座振込 預 払 支払区分 金 ２：　当座 農協 支店 ・本店 金 種 ３： 信組 支店 ・本店 融 別 機 金融機関コード ４： 金庫 支店 ・本店 関 口座名義人 口座番号 （カタカナ） 上記のとおりに療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。 平成 年 月 日 秋田県後期高齢者医療広域連合長　様 〒 住 所 申請者 氏 名 印 電話番号 本請求に基づく給付金の受領を代理人に委任します。 平成　　年　　月　　日 申請者 受 氏名 印 領 代 代理人の （フリガナ） 理 印 人 氏　　名 の 代理人の 郵便番号 － 欄 住　　所 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申請 書 記入例 受付日 平成　　　年　　　月　　　日 決定日 平成　　　年　　　月　　　日