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財 産 目 録 （成年後見用） 平成 年 月 日 作成者氏名 ＜記入方法＞ 本人（判断能力が不十分で援助が必要な方）の全ての財産と今後の収支予定についてご記入ください。該当選択肢の□にレ点でチェックし，相続分?共有持分の不動産や本人以外の名義で管理している預金等については，その旨を備考欄にご記載ください。欄が不足して全てを書き切れない場合には，Ａ４判の適当な紙に記載し，別紙として添付していただければ結構です。 １ 預貯金（普通預金?定期預金など） □本人の財産内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □当該財産は存在しない □不明 No 金融機関?支店名 種 類 口座番号 金 額 通帳保管者 備 考 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 合 計 ※ 上記内容を証明する資料として，通帳（記帳済みのもの）又は残高証明書等の写しを添付する。 ２ 有価証券（株式?国債?社債?手形?小切手など） □本人の財産内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □当該財産は存在しない □不明 No 種 類 銘柄?振出人等 額面金額 数 量 管理者 備 考 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ※ 上記内容を証明する資料として，直近の取引残高報告書又は証券等の写しを添付する。 財産目録（1/4） ３ 生命保険等（本人が契約者又は受取人になっているもの） □本人の財産内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □当該財産は存在しない □不明 No 保険会社名 種類?証書番号 保険金額 受取人 証書管理者 備 考 ① ② ③ ※ 上記内容を証明する資料として，生命保険証書の写しを添付する。 ４ 現金，貸金，その他 □本人の財産内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □当該財産は存在しない □不明 No 種類?特徴等 金額(価格) 管理場所（管理者,借受人等） 備 考 ① ② 合 計 ※ 上記内容を証明する資料があれば，その写しを添付する。 ５ 負債（銀行，信販会社，候補者，親族等から本人が借り入れている債務） □本人の負債内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □負債は存在しない □不明 No 種 類 債権者名 借入等金額 残 額 返済方法?備考 ① ② 合 計 ※ 上記内容を証明する資料として，ローン契約書（借用書）又は返済明細書等の写しを添付する。 ６ 不 動 産（土地，建物） □本人の財産内容は次のとおり □別紙一覧表のとおり □当該財産は存在しない □不明 No 所 在 地 内容（種類） 面 積 備 考 ① □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ② □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ③ □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ④ □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ⑤ □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ⑥ □宅地 □居宅 □その他( ) ㎡ ※ 上記内容を証明する資料として，土地建物登記簿謄本又は固定資産税評価証明書の写し等を添付する。 財産目録（2/4） ７ 定期的な収入（本人の給与，年金，賃料等の定期的収入をそれぞれ月額平均で記入） □本人の定期的な収入は次のとおり □別紙一覧表のとおり □本人に収入はない □不明 No 種 類 金額(月額) 管理状況(管理者?入金銀行等) 備 考 年金 　　年金 　　年金 　　年金 ② 給与（役員報酬等を含む） ③ 不動産収入（家賃?地代等） ④ 介護保険?高額医療払戻し ⑤ 合 計 ?????? (Ａ) ※ 上記内容を証明する資料として，確定申告書，給与明細書，年金額決定通知