技术者调査票.doc

平成○○年度　所属技術者調査票　事業所単位でまとめてご記入下さい。 会社名　○○地盤調査株式会社　　　本支店名　　本社　　　　　　記入者職名　代表取締役　　記入者氏名　地盤　三太郎　　　　　　印 以下の名簿記載者は平成○○年　　月末現在における所属社員であることを証します（記入者印がないものは無効です）。 № 技術者 従事する業務 生年月日?年齢 業務経験年数 入社年月 勤続年数 本支店区分 事業所名 資格等 資格名 登録№ 有効期限 確認 1 フリガナ ?????　???????? 姓　名 小泉　純一郎 技術営業業務 有?無 昭和?平成 22年　3月　5日 　　　　60才 宅盤業務経験年数 20　年　8　月 入社年月 H10年　4　月 勤続年数 9年　1月 本　社 　　　　　　　　支　社 　　　　　　　　支　店 　　　　　　　　営業所 　　　　　　　　事業所 　　　　　　　　連絡所 住品協住宅地盤主任技士(調査) 主調第１356478 2005.12.31 □ 住品協住宅地盤主任技士(設計施工) □ 地盤調査業務 （調査?解析） 有?無 住品協住宅地盤技士(調査) □ 住品協住宅地盤技士(設計施工) □ 改良工事業務 （設計?施工） 有?無 住品協実務者研修会修了者 □ その他 地質調査技士 526894 □ 一級土木施工管理技士 259184 □ ２ フリガナ ???　????? 姓　名 安倍　晋太郎 技術営業業務 有?無 昭和?平成 20年　5月　20日 　　　　58才 宅盤業務経験年数 15　年　2　月 入社年月 H12年　4　月 勤続年数 7年　1　月 本　社 　　　　　　　　支　社 　　　　　　　　支　店 　　　　　　　　営業所 　　　　　　　　事業所 　　　　　　　　連絡所 住品協住宅地盤主任技士(調査) □ 住品協住宅地盤主任技士(設計施工) □ 地盤調査業務 （調査?解析） 有?無 住品協住宅地盤技士(調査) 技調第１652387 2008.12.31 □ 住品協住宅地盤技士(設計施工) □ 改良工事業務 （設計?施工） 有?無 住品協実務者研修会修了者 □ その他 □ □ ３ フリガナ ????　???? 姓　名 竹下　登 技術営業業務 有?無 昭和?平成 36年　5月　15日 　　　　32　才 宅盤業務経験年数 　　年　　月 入社年月 H13年　4　月 勤続年数 6年　1　月 本　社 　　　　　　　　支　社 　　　　　　　　支　店 　　　　　　　　営業所 　　　　　　　　事業所 　　　　　　　　連絡所 住品協住宅地盤主任技士(調査) □ 住品協住宅地盤主任技士(設計施工) □ 地盤調査業務 （調査?解析） 有?無 住品協住宅地盤技士(調査) □ 住品協住宅地盤技士(設計施工) □ 改良工事業務 （設計?施工） 有?無 住品協実務者研修会修了者 研第1983657 2010.2.28 □ その他 二級建築士 526894 □ 二級建築施工管理技士 259184 □ ４ フリガナ ?????　???? 姓　名 中川　一郎 技術営業業務 有?無 昭和?平成 1年　2月　28日 　　　　18　才 宅盤業務経験年数 1　年　1　月 入社年月 H18年　4　月 勤続年数 1年　1　月 本　社 　　　　　　　　支　社 　　　　　　　　支　店 　　　　　　　　営業所 　　　　　　　　事業所 　　　　　　　　連絡所 住品協住宅地盤主任技士(調査) □ 住品協住宅地盤主任技士(設計施工) □ 地盤調査業務 （調査?解析） 有?無 住品協住宅地盤技士(調査) 2010.2.28 □ 住品協住宅地盤技士(設計施工) □ 改良工事業務 （設計?施工） 有?無 住品協実務者研修会修了者 研第1983658 □ その他 □ □ ※技術者氏名欄は自社の地盤業務に従事する技術社員または技術営業社員に限ってご記入ください。下請業者に所属する技術者は不可とします。 住品協使用欄 機構使用欄 ※本調査票に記載される技術者総数と「業務遂行体制現況報告書」の⑤地盤技術者実数とは一致させてください。 ※地盤調査の従事者は（調査?解析）欄に、改良工事の