有关「全民健康保险医疗费用审查注意事项」修订之.docVIP

「全民健康保險醫院審查注意事項」修訂條文 審查依據及一般原則： 增修訂條文 審查注意事項原文 二、一般原則： (七)使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，另將訪查結果通知該院所，並請審查醫師加強審查。 二、一般原則： （七）使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解。 急診部分審查原則及注意事項： 2.急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定，得申報急診加成者，其申報規範如下： 病人病情緊急需立即檢查，且立即得到檢查結果者，其檢查費用得按所訂點數加算20%；前述「病情緊急需立即檢查」以其病歷上所記載支開具檢驗、檢查醫囑時間至報告記載時間1小時以內為限，故若雖有緊急醫囑但為立即施行，或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於 1小時候才提供（如13007B細菌培養鑑定檢查、13016B血液培養等項目），不得申報急診加成；若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知，但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者，亦不得申報急診加成。 前述檢驗檢查項目中，超音波、內視鏡、放射線診療－特殊造影檢查之檢查醫囑時間至報告記載以2小時內為限，若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過2小時者，醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間，由專業判斷之。 有關檢驗檢查之時間規定部分，各醫療院所應於申報資料中詳載，以為審查所需，未依規定辦理者，不予給付急診加成費用。 原各科審查注意事項 急診部分審查原則及注意事項： 2.急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，其檢查費用得加算百分之二十，但有些blood gas等項目，應依健保規定不得加成，急診病人之常規檢查不得加成。 申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。 新增條文 貳、各科審查注意事項： 家庭醫學科： 增修訂條文 審查注意事項原文 (一)門診部分審查原則： 4.其他有關之審查原則： (2)應加強審查不正常過度使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸劑、抗巴金森氏症、口服抗黴菌及抗血小板等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院所之多數病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。 (一)門診部分審查原則： 4.其他有關之審查原則： （2）應加強審查不正常浮濫使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸劑及抗巴金森氏症等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院所之所有病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。 (一)門診部分審查原則： 4.其他有關之審查原則： （3）對使用維生素、止痛劑、類固醇之注射劑應載明使用理由。 (一)門診部分審查原則： 4.其他有關之審查原則： （3）對使用維生素、止痛劑、類固醇之注射劑應嚴格審查。 刪除 門診部分審查原則： 4.其他有關之審查原則： (15)居家照護每一個案每月以支付二次訪視費為原則：多於二次者應附護理計劃，必要時得抽調其訪視紀錄。 （一）門診部分審查原則: 4.其他有關之審查原則: (8)傷口之處置、換藥，其傷口面積之計算，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、四個肢體共六區，同一區域之傷口長度或面積應併計核算；申報創傷處置，應符合「全民健康保險醫療費用支付標準」「創傷處置」之規定，申報深部複雜創傷處置（48004C~48006C）及臉部創傷處理（48022C-48024C，48033C-48035C），應檢附彩色照片，會陰部位擴創術除外。 門診部分審查原則: 4.其他有關之審查原則: (8)傷口之處置、換藥，其傷口面積之計算，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、四個肢體共六區，同一區域之傷口長度或面積應併計核算；申報創傷處置，應符合「全民健康保險醫療費用支付標準」「創傷處置」之規定，並附圖示；列報62006C（… 如執行有困難時，則於病歷繪圖詳細記載大小及部位來代替照片。 (12)一般瘢痕攣縮鬆弛術（64141C），臉、頚部瘢痕攣縮鬆弛術（64274C），手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術（64275C），限有顯著運動限制者實施。 (12)瘢痕攣縮成形術(64141B)，限有顯著運動限制者實施。 （二）門診部分審查注意事項： 4. 使用袪痰劑或誘痰劑，如同時處方兩種以上止咳劑，或不當使用高價藥品者應加強審核。 （二）門診部分審查注意事項： 4.使用袪痰劑或誘痰劑時，如同時處方一種強力或兩種以上止咳劑