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公費負担医療助成届出書 （該当?非該当?取消?変更） 　　 所属所名 所属コード 組合員氏名（漢字） 組合員番号 対象者氏名 続柄 性別 　 　　　生　年　月　日 元号 年 月 日 　 　 該 当 の と 　き 公費負担医療有効期間 平成 　年 月 日から　 年 　 月 　 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公費負担医療の種類 医療費給付の優先度 右の1～３のいずれかに○ １ 共済組合の附加給付金を優先し、残りを公費助成 ２ 公費負担医療費助成優先 ３　附加給付金は給付停止希望 　　申請をした担当部署 医療助成を行う公共団体名 （国、県、市区町村等） 助成内容（給付内容） 右の１～３のいずれかを〇 内容を（　　）に詳しく記入すること １ 保険診療における自己負担の全額助成 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２ 保険診療における自己負担の一部助成 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３ その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 取 消 し の と き 公費負担医療の種類 　取　消　年　月　日 平成 　　年 月 日 　取　 消 理 由 変 更 の と き 　公費負担医療の種類 　変 更 年 月 日 平成 年 月 日 　変　更　内　容 上記のとおり届出ます。なお、上記の医療助成を行う助成実施機関（国、県、市区町村）より 照会があった場合は、本公費助成に係る医療費給付に関し、医療費額について助成先の求めに応じ、情報提供することに同意いたします。 　　　　 　 公立学校共済組合千葉支部長　様 平成　　年　　月 日 　　　〒 － 届出者　 住　　所 （組合員） 　 氏　　名 　　　　　　 ? 　電話番号 （　　　　） 　 　 － ※１　子ども医療費助成及び重度心身障害者医療費助成の対象者は、それぞれの様式により届出願います。 ※２　届出書を提出いただいた方は、登録内容に変更がなければ、更新時の届出は不要です。非該当?変更?取消の届出書が提出されるまで、当初届出された登録内容が継続しているものとみなします。 ※３　受給券等、助成内容が確認できる書類の発行状況に○をつけてください。（　　有　?　無　）  留　意　事　項 公費負担医療助成対象者に認定された方は、保険診療で自己負担したうちの一部又は全部が公費負担医療から助成されます。助成実施機関（国、県、市区町村）に領収書を提出し、現金給付（償還払い）で公費助成を受ける場合、共済組合での把握が困難なため、必ず「公費医療助成届出」を提出してください。 １　はじめて認定となった方 （１）「該当」を?で囲み、届出書を提出してください。 （２）医療費給付の優先度については、助成先に御確認ください。 （３）交付を受けた受給券等の公費助成対象者であることが確認できる書類を提出してください。受給券が交付されない（償還払い）方は、認定通知等を提出してください。 （４）この届出を行った場合についても、医療費の給付金決定通知書が送付された場合は必 ず助成先に提出してください。 ２　提出後に非該当?取消になった方 （１）助成理由は存在しているが、所得超過により、一時的に助成対象外に至ったときは、「非該当」を?で囲み、届出書を提出してください。 （２）助成理由の消滅等により認定取消しに至ったときは、「取消」を?で囲み、届出書を提出してください。 （３）非該当?取消の届出を行う際は、助成実施機関（国、県、市区町村）からの認定非該当通知等の届出内容が確認できる書類の写しを添付してください。 ※１　届出書が提出されない場合は、共済組合からの給付金算定が再開しませんので、御