结核病合并肝损伤的诊治.pptVIP

2．合并急性肝炎： 如果合并甲型肝炎或戊型肝炎，治疗重点在于保肝、恢复其肝功能。两者均不用抗病毒治疗。通常情况下，半年左右即可恢复，一般不会形成慢性感染。抗结核治疗与否视其肝功能损伤程度，轻者可同时抗结核治疗。 　3．与慢性活动性肝炎合并： 患者有病毒复制和一定程度的肝功能损伤，提示患者处于免疫清除期。应在抗结核治疗和保肝治疗的同时，考虑抗病毒治疗。抗病毒药物选择干扰素或是核苷（酸）类，应依据患者病情和意愿，权衡利弊后，再考虑应用。 关于干扰素应用的注意事项： 干扰素因其具有直接抗病毒、免疫调节、抗增殖的药理作用，广泛用于乙肝、丙肝的抗病毒治疗。但结核病合并活动性乙、丙肝，干扰素应用要慎重。结核伴空洞和重型结核病患者，因干扰素抗增殖和较多的副作用影响结核病的恢复，一般不用干扰素，以核苷（酸）类药物更为适宜。 4．合并重型肝炎（急、慢性肝衰竭）： 治疗原则同药物引起的重型肝病，应停用所有的抗结核药物，全力治疗肝功能衰竭。与药物性引发的重型肝损伤不同点主要在原发病治疗（即病因治疗不同）。 5．合并自身免疫性肝病： 　 无论何种自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC）的治疗，免疫抑制剂特别是肾上腺皮质激素应用要特别慎重，尽量避免其降低机体免疫力，加重感染，延缓疾病恢复等严重副作用；病情需要者，可考虑其它药物如硫唑嘌呤、骁息等。 自身免疫性肝病以应用保肝、降酶、退黄等药物进行对症治疗为主。主要应用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸为主。保肝降酶应以为3～4代甘草酸制剂如异甘草酸镁、双环醇等药物。依病情和机体状况考虑免疫抑制剂的应用。 6.合并酒精性和或非酒精性肝病： 原则为综合治疗。如戒酒，非酒精性应关注其它相关因素（如高血糖、高血脂、肥胖等）并给与对症治疗。 同时还应注意饮食调控，参加有氧运动等辅助治疗。 保肝治疗以应用水飞蓟素、磷脂酰胆碱等药物为宜。 7.合并良、恶性肿瘤： 合并肝囊肿、血管瘤等良性肿瘤，无症状者暂不治疗，定期观察，依据症状再做进一步治疗。 恶性肿瘤则应考虑手术、射频、肝动脉化疗栓塞等及时处理。 小结 1 抗结核病治疗中可引发肝损伤临床较为常见，应加强重视。 2 药物性损伤和与各种肝病并存现象为两种主要表现形式。 3 肝损伤程度轻重不一，尤其要重视重度肝损伤的早期识别和处理。 4 治疗上要抓主要矛盾，两者兼顾，用药慎重，综合平衡。 自身免疫性肝病发病率不断增高，主要是由于大家认知程度增高和诊断技术的提高和普及。 自免肝主要见于自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、硬化性胆管炎(PSC)。 其中自身免疫性肝炎多见于青、中年女性患者，因此与结核病并存临床上更常见。 结核病与其他肝病并存 二、自身免疫性肝病 自身免疫性肝病的诊断依据： 1.参考临床病史、症状、体征、肝活检等相关资料； 2.自身抗体的检测--不同自免肝有各自的自身抗 体谱出现。 3.需要注意的是：药物性肝损伤也会诱导自身免 疫现象，有时也出现某些自身抗体。应注意鉴别。 药物性肝损伤 DILI 介导类型 非免疫 免疫 自身免疫性肝炎 AIH 诱因 药物 遗传、病毒、环境 自身抗体阳性 肝损伤伴自身抗体阳性临床表型 AIH合并DILI 药物诱导 的AIH 免疫介导的DILI (具有自身免疫的特点) AIH与DILI组织学比较 组织学表现 AIH (N = 28) DILI (HC) DILI (CS) N = 19 P?Value Versus AIH N = 16 P?Value Versus AIH 界板炎 3.6 ± 0.7 2.8 ± 1.3 0.030 1.9 ± 1.6 0.0002 多小叶融合坏死 2.8 ± 2.8 2.1 ± 2.6 0.383 0.6 ± 1.5 0.006 灶状坏死 3.6 ± 0.7 3.1 ± 1.0 0.049 2.4 ± 1.4 0.002 门脉炎症 2.1 ± 0.8 1.6 ± 0.5 0.030 1.4 ± 0.6 0.007 纤维化 1.9 ± 1.4 1.6 ± 1.3 0.378 1.1 ± 1.3 0.052 AIH 典型表现 ? ? ? ? ? 界板炎 100% 100% — 75% 0.014* 细胞浸润 75.0% 36.8% 0.009 31.3% 0.005 玫瑰花结 75.0% 41.1% 0.023 37.5% 0.014 AIH 共性表现 100% 94.4% 0.409* 57.1% 0.0008* P 值：卡方（或Fisher精确检验）或秩和检验