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曲靖市 院士（专家）工作站申请书 ? ? 申请单位： （盖章）： ： 通讯地址、邮编： 联系电话、传真： 电子邮箱： 填报时间： 曲靖市院士（专家）工作站办公室制 编 写 说 明 一、本申请书适用于企业向院士专家工作站管理申请设立院士专家工作站使用。 二、填写要求 （一）封面统一标明“XXX院士工作站、XXX专家工作站”字样。 （二）填写内容统一使用四号字、仿宋_GB2312字体；各栏不够时，可自行加页；字迹清晰，页面整洁。 （三）各项内容须实事求是地逐项填写。 三、附件材料必须制定目录，并如下排序：申报单位及团队成员简介及相关证明材料，院士专家个人简介及证明材料（院士证书、职称证书、身份证复印件等），建站合作协议，项目技术开发合同自筹经费来源证明等。 四、本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为A4纸，于左侧装订成册，一式6份报送。 名 称 联系电话 地 址 邮政编码 注册资本 所有制类型 （ ） 1.国有 2.非公 3.外资 4.其他 行政主 管部门 负责人 姓 名 联系电话 经营情况 销售收入（万元） 利润（万元） 税金（万元） 年 年 年 研发机构 名 称 经认定资质 （ ）1.工程技术研究中心 2.重点实验室 3.企业技术中心 认定部门 人员结构博士 硕士 本科 其他 高职 中职 初职 其他 科技创新活动情况 （近5年） 科技研发投入占销售收入的比例（%） 承担省级重大科技项目（项） 拥有自主 知识产权 （项） 经鉴定 科技成果 （项） 转化应用科技成果 （项） 申报单位建站条件及技术需求情况 为院士专家及其团队提供工作设施和生活条件情况 姓 名 中国科学院 中国工程院 出生日期 联系电话 传 真 学科领域 通讯地址 邮箱地址 （二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况 成果名称 取得时间 成果内容简述 （200字以内） 转化情况 （200字以内） 经济、社会效益 （200字以内） 起止时间 预期 项目简介 依托项目研发内容要点 经费投入及筹措情况 四、院士专家工作站阶段实施内容及目标 阶段1 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 阶段2 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 阶段3 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 五、院士专家团队团队基本情况 七、院士专家意见： 单位： （盖章） 年 月 日 九、 单位： （盖章） 年 月 日 十、附件（可复印附后） 曲靖市 院士（专家）工作站申请书 ? ? 申请单位： （盖 章）： ： 通讯地址、邮编： 联系电话、传真： 电子邮箱： 填报时间： 曲靖市院