创伤性迟发性肌腱完全断裂诊治分析.docVIP

创伤性迟发性肌腱完全断裂诊治分析【摘要】目的：探讨创伤性迟发性肌腱完全断裂的潜在素因、诊治方法和预防措施。方法：本组病例26例，玻璃碎片割伤12例，小刀片割伤6例，铁器戳伤8例，均在创伤后有小创口，急诊时无明显手指伸屈功能障碍，复诊时有明显手指屈曲功能障碍。考虑肌腱损伤引起，经原创口入路行探查术，术中见肌腱断裂，断端用改良Kessler缝合法缝合。结果：本组26例患者均获得随访，随访时间为3～6个月，采用TAM评定法为评定标准，优16例、良7例、中3例。结论：认真询问病史，仔细查体，及时手术探查，有利于对该类肌腱断裂患者的诊治。 【关键词】肌腱断裂；迟发性；诊断；治疗 【中图分类号】R714.246【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0445-01 肌腱损伤是手外科常见的损伤，其中单纯肌腱损伤或合并肌腱损伤的病例占手外伤的30%［1］，可造成严重的手功能障碍。若肌腱断裂后未及时发现和正确处理，可导致修复困难、粘连、功能障碍和严重的医患纠纷。近年来我们在临床工作中，遇到26例创伤后迟发性肌腱完全断裂，分析其潜在的原因和机制，临床特征，诊断和治疗，以及预防措施等体会，现总结报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组26例，男20例，女6例；年龄3－42岁，平均29岁。伤后到发现手指功能障碍时间9－28天。玻璃碎片割伤12例，小刀片割伤6例，铁器戳伤8例，均为小创口，肌腱断裂位于II区16例，III区10例，17例为指深屈肌腱断裂，9例指深浅屈肌腱均断裂。急诊时无明显手指伸屈功能障碍，复诊时有明显手指屈曲功能障碍。6例外伤后由外院急诊，13天后手指功能障碍来本院就诊。 1.2 治疗方法：在发现手指功能障碍后，考虑由肌腱损伤引起，排除由神经损害等其他引起者，经术前准备,在臂丛神经阻滞麻下行探查术，经原创口入路适当延长切开显露断端，见其中20例肌腱完全断裂并回缩，6例肌腱未完全离断，肌腱一侧仍有少许相连，行修整后断端吻合。在20例肌腱完全断裂并回缩的病例中：8例肌腱周围有明显粘连，找到断端后，稍做分离，修整断端后吻合，6例行直接吻合，6例取掌长肌腱桥接指深屈肌腱。缝合时用5-0单线双针肌腱缝合线缝合，均采用改良Kessler法缝合，线结包埋于两断端内，再用7-0无创肌腱缝合线做肌腱周边连续缝合修补加强短端，未放置引流。术毕石膏托功能位外固定，术后3周拆除外固定，开始作无阻力伸屈指及伸屈腕活动，但需告知患者，活动时不能过度用力以防肌腱断裂。 2 结果 本组26例患者创口均一期愈合，随访时间3～6月，平均4.5个月，未发现肌腱再断裂，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［2］：优16例（患指活动范围正常）、良7例（患指TAM＞健侧的75%）、中3例（患指TAM＞健侧的50%）。 3 讨论 3.1 临床特点：创伤性迟发性肌腱完全断裂没有明确的定义。由于创口小，肌腱未完全断裂，急诊检查时可作主动的屈指动作，手指无明显屈曲功能障碍，遇到不合作的患者或儿童因伤口剧烈的疼痛影响了检查效果。磁共振和“B”超对肌腱未完全断裂不易发现，且不能做常规检查，故临床上缺乏特异的辅助检查手段，易造成误诊和漏诊。伤后数天手指的屈曲功能渐进性丧失，或突发性不能屈曲，再考虑肌腱断裂，须手术治疗，患者难以接受，已难免不发生医患纠纷。创伤性迟发性肌腱完全断裂相对于急性开放性肌腱完全断裂和自发性肌腱断裂有其特殊性。急性开放性肌腱完全断裂，只要熟悉手部功能解剖知识，通过主动屈指功能的检查和手部姿势的改变的观察，比较容易被发现，术中容易找到断裂端，一般断端直接缝合即可，效果较好。而自发性肌腱断裂［3］是指没有明显外伤或有轻微的动作如拧毛巾、解纽扣、弹手指等，发生肌腱断裂。是在原有病史基础上出现，如风湿性关节炎病史，骨折后畸形愈合，肌腱活动床粗糙，慢性磨损缺血可使肌腱断裂等，术中见肌腱断裂部位均有明显缺损，直接吻合较困难，修复一般需行肌腱移植，必要时行原发病的治疗。 3.2 潜在因素:有客观因素，肌腱断裂可由直接损伤和间接损伤引起，间接损伤又可分为急性闭合性损伤和有潜在因素的自发性损伤：①机械性损伤后肌腱部分断裂，伤后突然用力造成了其余部分肌腱完全断裂。②血供的影响，肌腱损伤后局部组织缺血、感染、粘连等可进一步加重损伤。③肌腱断裂的修复要经过纤维支架形成期、纤维组织增生期、肌腱塑形初期、肌腱塑形期。因外伤后时间较短，又未外固定，虽然断端有部分连接，但强度不能承受较大的牵拉和张力。主观因素：①局部解剖知识认识不足，屈指肌腱断裂以II、III区多见，而III区内示、中、环指屈肌腱被覆腱周组织，蚓状肌起自此段的指深屈肌腱，由于掌指关节有骨间肌、蚓状肌的作用可主动屈曲。②