穿支皮瓣修复足踝创面损伤临床护理.docVIP

穿支皮瓣修复足踝创面损伤临床护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0198-02 足踝部位于肢端，与外界接触暴露多，容易受伤；而且，足踝部属于“皮包骨”结构，皮肤软组织缺损容易导致深部肌腱、血管神经、骨关节等结构的裸露，必须使用具有自身活力的外科组织瓣覆盖，才能修复治疗成功[1]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣（distally based sural neurocutaneous flap）自1992年被发现以来，因其切取操作简单、带蒂转移无需显微外科吻合血管、术后成活可靠等优点，在临床获得了广泛应用[2]。近年来我院将该皮瓣宽厚的腓肠神经筋膜蒂改进为细小的穿支血管蒂，临床应用获得了优良的效果[3-5]。 远端穿支蒂皮瓣血液循环的固有缺陷是其静脉血必须逆正常的生理方向而逆流（由近向远），因而术后出现静脉回流障碍的情况并不少见[2]。本文总结2005～2009年间27例远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的血液循环特征，及其逆向转移修复足踝部创面的护理经验。 1 对象和方法 1.1 对象：2005～2009年间我院共收治足踝部创面患者27例，男21例，女6例；年龄17－73岁。其中踝部创面17例，足跟创面10例。新鲜创面（3周）9例，其中伴骨髓炎感染7例（5例为混合感染，细菌包括：金葡菌、鲍曼不动杆菌、假单胞绿脓杆菌、粪肠球菌、大肠杆菌等），伴金属内固定外露4例。内科合并症：糖尿病7例，严重吸烟（每日至少1包）8例。 1.2 治疗方法:术前调整内科合并症，根据创面细菌培养使用足量抗生素。自2007年，对属于陈旧创面者，在彻底清创后，均进行至少1次封闭负压吸引（VSD技术），待创面新鲜、分泌物减少后，再进行皮瓣转移术。 根据创面类型和受区部位，选择皮瓣类型。（1）对踝足部大面积的皮肤软组织缺损，选用腓动脉最远侧肌间隔穿支蒂筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝上5cm，本组12例；（2）如创面伴有骨髓炎感染或较大死腔或跟垫完全丧失者，同样选用上述血管蒂，但切取的皮瓣带有腓肠肌，用于抗感染、填塞死腔或重建跟垫厚度，本组7例；（3）对面积不大的足跟部的创面，选用更靠近创面的外踝后穿支血管筋膜皮瓣，旋转轴点位于外踝尖上1-3cm，因轴点下移，能减少小腿供区的损害，本组8例。 1.3 结果:术后严密观察皮瓣血液循环特点。本组皮瓣均完全成活，创面治愈，但术后过程并不顺利。术后早期由于创缘渗血，缓解了皮瓣的静脉回流负荷，皮瓣颜色红润正常；但在术后48h创缘渗血停止、结痂后，静脉回流不畅即表现出来，皮瓣逐渐淤血肿胀，颜色青紫，出现张力水疱，且水疱均位于皮瓣的末端部分。 按顾玉东院士提出的移植皮瓣肿胀分级法[1]：（＋）皮肤有肿胀，但皮肤皱纹尚存在，本组5例；（＋＋）皮肤肿胀明显，皮肤皱纹消失，本组13例；（＋＋＋）皮肤极度肿胀，出现张力水疱，本组9例。这9例均有部分表皮坏死脱落，但深部均完全成活，经更换敷料而自愈。皮瓣肿胀持续2～4周才完全消退。 2 术前护理 2.1 心理护理:我们按患者对伤病的认知和反应的敏感程度，将患者分为2类，进行有针对性的心理护理，以提高其术后对治疗的依从性[6]。（1）对伤病认知反应敏感的患者，他们最担心的是“皮瓣不成活”，时刻对“自己的皮瓣”充满了担心、焦虑、恐惧，这种精神紧张状态对皮瓣的血液循环不利。对这类患者，我们尽量在术前满足他们对医疗信息的需求,利用示意图讲解远端穿支蒂皮瓣的手术方案，共同分析手术的优缺点和需要患者本人配合的内容；强调病室戒烟的重要性，并鼓励病友共同协助；指导体位训练、床上大小便训练等；在术后观察皮瓣时，尽量满足患者的安全需求,经常告知皮瓣的成活情况,耐心解释皮瓣的血液循环变化，消除其担心、焦虑，防止因恐惧引起静脉血管痉挛而导致皮瓣的静脉血逆向回流障碍。（2）对伤病认知反应迟钝的患者,他们对采取何种修复治疗方法并不太关注,把希望和工作都寄托在医护人员身上,没有认识到“医－护－患”三者相互配合的重要性。对这类“粗心大意”、不够精细的患者，我们术前反复强调术后体位、床上大小便、戒烟等的重要性，并动员家属、陪同人员等，积极做好宣传教育。这类患者的自我随意性强，手术后由于疼痛、绝对卧床、体位受限、烟瘾发作等导致身体不适时，容易显得情绪烦躁，往往随意更换体位,容易压迫血管蒂而增加发生血液循环障碍的危险。 2.2 体位讲解与练习:远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣取自小腿的后外侧，其细小的穿支血管蒂在外踝与后方的跟腱之间。由于人体在放松仰卧位时，下肢的重心偏向外侧，导致小腿有一外旋倾向，即小腿和足跟的后外侧与床铺接触受压，而这一体位正好也造成皮瓣的血管蒂部受压，术后必须避免。正确的体位是侧卧或俯卧，术后一