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不妊症　および　不育症 問診票 ????? ID 　　　　　 氏　名 （　　　才） 生年月日 昭和?平成　　　　年　　　月　　　日 住　所 （〒現在のご自身の状態についてお伺いします。 初めて月経が来たのは　　　　　　　　　才． 一番最近の月経は、　　　　　 月　　　　　 日　から　　　　　　　日間 現在のあなたの月経周期は　（　順調　?　不順　）　 順調な方、　月経周期は　　　　　　日型、　　　　　　日間 不順な方、 （ ２ヵ月に一度程度 ? 年に数回程度 ? 薬を飲まないとこない ） 月経痛はありますか。 （　ひどくてつらい　?　痛みはあるが何とか我慢できる　?　ほとんどない　）　 月経痛のひどい方にお伺いします　（複数回答可） （　肛門の奥がちくちく痛む　?　性交痛がある　?　月経以外の時も重苦しい　 　?月経時には下痢気味になる　） 痛み止めを飲む人にお聞きします （　薬品名：　　　　　　　　　 、　量と期間：　１日　　　　錠　(　　　　日間　）　　　　　　　 月経の量は　（　気にならない程度である　?　多くて困る　?　期間が長くて困る　） これまでの妊娠　?分娩歴についてお聞きします　 平成　　年　　月 正常分娩　?　帝王切開　の既往 流早産の場合 １ 　　年　　月 週 ｇ 正常?吸引?帝切 週 ２ 　　年　　月 週 ｇ 正常?吸引?帝切 週 ３ 　　年　　月 週 ｇ 正常?吸引?帝切 週 ４ 　　年　　月 週 ｇ 正常?吸引?帝切 週 これまでにかかった病気?これまでに受けた手術に関してお伺いします 　　　　才の時、病名：　　　　　　　　　　　　、手術?治療の有無　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　才の時、病名：　　　　　　　　　　　　、手術?治療の有無　　　　　　　　　　　　　　　 ぜん息　?　くすりや食べ物のアレルギーはありますか　（　ある　?　ない　） 　　　ぜん息　（　最近の発作は　　　　年　　　　月　）、　薬品名?食品名　　　　　　　　　　　　　　　 今までに婦人科検診?子宮ガン検診を受けたことがありますか． 　　　　　（　毎年うけている　?　受けたことがある（　　　年　　　月）　?　一度も無い　） これまでに検診で異常を指摘さ、再検査や精密検査を受けたことがありますか． 　 　（　一度も無い　?　再検査の結果異常なし　?　治療した　?　経過観察中　） 　　　　　検査の結果、治療した、または現在も定期的に通院している方にお聞きします． 　　　　　　　　　　　　　才時、　病名： 　　　　　　　　　　　　　　　（　治癒　?　経過観察中　） 当クリニックは皆様が安心して診察を受けられるよう常に心がけています．特にプライバシーの保護に関しては医師?看護婦はもとより全スタッフが細心の注意を払っております．ご不満やお気づきの点がありましたら院長?看護師長、統括マネージャーまでご相談下さい．