医院康复机构资源和需求现状调查表.docVIP

综合医院康复机构资源和需求现状调查表 说明：本表仅供综合医院填写，所填内容截止至2008年10月底 填表单位： 　邮编 　 　　　　　　 总住院病床数： 　医院总建筑面积　 Ｍ２总工作人员数： 单位级别：A三级甲等 B 三级乙等 C 三级丙等 D 二级甲等 E 二级乙等 F 二级丙等 G 一级甲等（是） H 一级乙等 I 一级丙等 定点医疗情况:A医保定点医院（是）B工伤定点医院 C无 D其他 行政主管单位：Ａ卫生行政部门（是）B残联　Ｃ民政　Ｄ企业单位　Ｅ其他　　　　 报告人信息：姓名 职务： 职称： 所在部门： 　　　　 联系电话: 办公室 手机 电子邮箱 一、康复机构业务及人员配置 1、是否开展康复业务？( ) A 是 B 否 2、开展康复业务的部门( ) A 康复科 B 理疗科 C 卒中单元 D 其他 3、康复治疗场所总面积 平方米 4、有无康复病床 A 有，病床数 张 B 无 5、康复科年收治住院总人数 人 6、康复病人平均住院时间 A 一个月 B 两个月 C三个月 D 四-六个月 E 半年至一年 F 一年及以上 7、从业康复人员的组成（ ） A 康复医师 B 物理治疗师 (PT) C 作业治疗师 (OT) D 言语治疗师 E 心理治疗师 F 康复工程师 G 社会工作者 H中医师　Ｉ理疗理　Ｊ护士　K其他　 　 8、康复从业人员数量及学历状况、从业年限及职称 各康复从业人员总数量 日均工作量 学历 从事康复年限 专科及以下 本科 研究生以上 5年以下 5-10年 10-20年 20年以上 康复医师 物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师 心理治疗师 康复工程师 社会工作者 中医师 理疗师 护师 全科医师 职称 人数 康复医师 住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师 康复治疗技术人员（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复工程师、社会工作者） 治疗师 主管技师 副主任技师 主任技师 康复护理人员 护士 护师 主管护师 主任护师 9、主要康复病种有哪些？（ ） A 偏瘫 B 截瘫 C 脑瘫 D 截肢 E 骨关节病 F 呼吸系统疾病 G 心血管系统疾病 H 精神疾病 I 低视力 J 聋儿 K 智力障碍 L 其他　　　　　　　　　 10、康复科收治病人主要来源：（ ） A 康复门诊 B 外部转院 C 内部转科 D其他　　　　　　　　 11、本院有康复适应症的住院病人能否得到早期康复？（ ） A 没有开展或很少开展 B 部分开展 C 完全开展 12、是否有独立的康复门诊？ A 有，日均门诊量 人 B无 13、是否开展门诊康复指导服务？（ ） A 有 B 没有 14、目前科室已有的康复设施满足患者康复需求的情况（ ） A 不能满足 B 基本满足 C 完全满足 如不能满足请说明　 　　　　　　　　　　　　　　　　 15、在现有工作量基础上再增加多少工作量可使现有康复设备发挥最大效率（ ） A．20% B．50% C．100% D．200%及其以上 E．已饱和，不增加 Ｆ 可自己填写具体比例　　　　　％ 二、康复治疗服务的情况 1、每个接受康复服务的患者接受康复评定的次数？（ ） A 没有 B 1次 C 2次 D3次及其以上 2、目前康复病历记录书写格式？（ ） A 康复专业标准 B 临床医疗标准 C 本院标准 D 其他　　　　　　 3、各康复治疗专业有无专业治