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配合新版文化資產保存法施行相關表格 ○縣（市）古蹟或歷史建築提報表 提報編號 (提報人無需填寫) (年度-月份-3位序號□古蹟 □歷史建築 ﹡名稱 其他名□祠□寺廟 □□城郭 □關塞 □衙署 □車站 □書院 □碑碣 □教堂 □牌坊 □墓□堤閘 □□橋樑 □□其他建物_______________________________________ ﹡所有權屬□公有 □私有 □其他_________________________ ﹡ 歷史沿革 創建年代 敘述 ﹡整體特色 建築特色： 環境特徵： ﹡現況 （保存或破壞現況） □良好 □尚可 □不佳 □使用中___________________ □閒置 □殘破荒廢棄置 其他 （發現日期及原因） 建造物照片 建造物主要特徵照片 ﹡ 提 報 人 姓名/名稱 聯絡人 E-mail 職業 聯絡電話 公：( ) 宅：( ) 行動電話： 聯絡住址 縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路(街) 段 弄 號 樓 ﹡ 處理情形 受理單位 受理情形 資料核對：-3位序號其他名□原住民部落 □荷、西街區 □漢人街庄 □清末洋人居留地 □日治時期宿舍區及移民村 □近代眷村 □其他________ ﹡內容及範圍 ﹡位置或地址 ﹡歷史脈絡及保存價值 ﹡現況 ﹡整體特色 建築特色： 環境特徵： 其他（發現日期及原因） 聚落照片 聚落主要特徵照片 ﹡提報人 姓名/名稱 聯絡人 E-mail 職業 聯絡電話 公：( ) 宅：( ) 行動電話： 聯絡住址 縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路(街) 段 弄 號 樓 ﹡處理情形 受理單位 受理情形 資料核對：○○縣（市）文化景觀提報表 提報編號 (提報人無需填寫) (年度-月份-3位序號) *提報 日期 年 月 日 (年度) (月份) (日期) *名稱 其他別名 *種類 □神話傳說之場所 □歷史文化路徑 □宗教景觀 □歷史名園 □歷史事件場所 □農林漁牧景觀 □工業地景 □交通地景 □水利設施 □軍事設施 □其他人類與自然互動而形成之景觀_________________ *所在位置 相對位置： 鄰近地標： *發現日期 *發現經過 *簡要描述 文化景觀特徵照片(1) 文化景觀特徵照片(2) * 提 報 人 姓名/名稱 聯絡人 E-mail 職業 聯絡電話 公：( ) 宅：( ) 行動電話： 聯絡住址 縣(市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路(街) 段 弄 號 樓 * 處理情形 受理單位 受理情形 資料核對： □未普查 □不列冊 □僅列冊追蹤/不登錄 □已登錄 □其他 填表說明： 1.本表內有雙框之格線者提報人無需填寫。 2.在運用時應依需要自行增刪內容或重行設計表格格式。 3.「﹡」表必填欄位，請確實填具。 4.照片與圖面至少一張（幅），並得依需要增加。 5.提報人基本資料請確實填寫，否則將無法受理。  ○○縣（市）傳統藝術提報表 提報編號 （提報人無需填寫） 編碼原則： 年度-月份-3位序號 ﹡提報日期 年 月 日 ﹡名 稱 ﹡類 別 □ 傳統工藝美術 (木工藝 (竹籐工藝 (陶藝 (玻璃工藝 (金屬工藝 (玉石工藝 (彩繪 (漆藝 (纖維工藝 (紙屬工藝 (其他 □ 傳統表演藝術 (戲曲 (音樂 (舞蹈 (雜技 (其他 ﹡所屬族群 □ 漢民族 原住民族 (阿美族(泰雅族(賽夏族(布農族(鄒族(排灣族(魯凱族(卑南族 (達悟族(邵 族(太魯閣族(噶瑪蘭族(凱達格蘭族(道卡斯族(拍瀑拉族 (巴宰族(巴布薩族(洪雅族(西拉雅族(馬卡道族(其他 □ 其他 保存者/