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东莞中学松山湖学校新生入学健康状况调查 尊敬的各位家长：您好！ 为了让您的孩子在校期间有更好的健康保障，请您仔细阅读并真实准确填写以下《学生及学生家长基本信息》和《学生健康状况调查表》。您所填子女的个人信息，供学校开展相关活动参考，学校将会做好保密工作。 东莞中学松山湖学校 2017年7月8日 学生及学生家长基本信息 学生姓名 注册号 性别 出生日期 家庭地址 住宅电话 电子邮箱 父亲姓名 工作电话 手机 母亲姓名 工作电话 手机 其他联系人（只用于紧急情况，如父母联系不到时） 第1联系人：姓名 电话： 第2联系人：姓名 电话： 学生健康状况调查表 您的孩子是否有以下残疾、过敏症或身体问题（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 哮喘 是□ 否□ 背/颈部问题 是□ 否□ 糖尿病 是□ 否□ 癫痫/羊角风 是□ 否□ 腺热 是□ 否□ 心脏病 是□ 否□ 甲型或乙型肝炎 是□ 否□ 偏头痛 是□ 否□ 过往病史/手术 是□ 否□ 其他病症（请注明） 是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 药物 是□ 否□ 食物 是□ 否□ 其他 是□ 否□ 孩子的病史 接种疫苗 您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是□ 否□） 如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？ （填同意或不同意） 请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供信息越新，越准确,将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助。在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。联系电话：0769父母签名： 日 期：